2011-10病例讨论.docVIP

PAGE  PAGE 3 病例讨论 患者黄某某，男，39岁，因“发热、腹泻1天” 2011-7-25入住我院呼吸科。 现病史：患者一天前开始无明显诱因出现发热、最高体温达39.7℃，伴畏寒，无寒战，伴腹泻，排黄色水样便10余次，量少，无排粘液脓血便、果酱样便，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，伴活动后气促，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷心悸，无尿频尿急尿痛，无午后潮热、盗汗，无皮疹，无关节肿痛等不适，当时无就诊治疗，症状无改善，今晨来我院急诊就诊，测血压70/40mmHg，体温39.7℃，予“间羟胺”升压等积极对症处理（具体不详）后腹泻症状好转，遂收入我院进一步诊治。患者起病以来，神志清楚，精神疲倦，睡眠、食欲欠佳，诉5天前已逐渐出现尿量减少，尿呈酱油色，体重无明显改变。 既往史：近3个月多次因“双肺炎、左心功能不全、低血容量性休克、低蛋白血症”于外院及我院住院治疗，但患者依从性差，常自行离院，治疗不规则。否认慢性肾病，慢性肝病，循环系统疾病等基础病史。有口服吸毒史。 入院体查：体温39.7℃，脉搏124次/分，呼吸24次/分，血压87/48mmHg，SPO297%（双腔鼻导管吸氧２L/min下），体型消瘦、营养差，神志清楚，呼吸促，皮肤粘膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，双肺可闻及吸气相细湿啰音，无干啰音，心率124次/分，律齐，无杂音，腹壁平坦，无瘢痕，无肌紧张，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下3cm可及，脾脏肋下未及，无包块。肠鸣音活跃，6次/分，双下肢无水肿。 入院初步诊断：1、腹泻查因；2、肺炎。 入院后病情变化及治疗经过： 入院后予“头孢他啶1.0 ivdrip q8h”抗感染，“阿托莫兰”护肝、保护肾功能等治疗。 7月25日22时患者出现畏寒、寒战、气促，无尿，测体温38.6℃，SpO2 98%，BP70/40mmHg，嗜睡，口唇苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR120-140bpm,律齐，查血常规：白细胞:18.56×10^9/L，中性粒细胞比率:84.8%，血气分析：pH值:7.438，二氧化碳分压:23.68mmHg，氧分压:106.02mmHg，碳酸氢根浓度:15.7mmol/L，肌酐:269.0umol/L，凝血：PT:18.4秒，PTA:51.0%，Fbg:4.39g/L，心肌酶未见异常，。考虑“感染性休克、低血容量性休克”，即予“来立信0.5”抗感染、“甲强龙80mg”抗炎、“多巴胺12ug/min·kg”维持升压，“林格氏液，万汶”补液扩容治疗。 7月26日3：00复查血红蛋白较前下降:76g/L，红细胞:2.66×10^12/L，红细胞压积:0.19，血小板下降:85*10^9/L，血气分析：pH值:7.407，二氧化碳分压:21.58 mmHg，氧分压:107.52mmHg，碳酸氢根浓度:13.3mmol/L，尿素氮:18.9mmol/L，肌酐:318.1umol/L.腹平片未除外腹腔积液，予输注浓缩红细胞1u，经抢救后患者无发热，寒战，无气促，胸闷，呕吐，Bp100/50mmHg(多巴胺维持下)，但仍明显疲乏。 7月26日下午转入我科，患者神志清醒，无发热，无腹泻，转入后予“新特灭3.0 Bid、来立信0.5 Qd”抗感染、护肝、改善肾功能、多巴胺升压、补液、补充白蛋白、补充营养、补钙、对症支持等治疗，于7月28日停用多巴胺后血压维持稳定，Bp 105-125/60-75mmHg，HR70-88bpm，每天尿量维持在2700-3000ml左右，SpO2:98%(空气下)，无发热，大便正常，症状、精神较前明显改善。 7月29日查血小板为11×10^9/L，复查血小板为12×10^9/L，予输注同型血小板1u、“巨和粒1.5mg 皮下注射”连续4天（29/7-1/8）、“维生素K1”改善凝血功能等处理，停用“新特灭”并叮嘱患者卧床休息，避免碰撞，防止自发性颅内出血。 8月3日复查血常规：白细胞:19.38×10^9/L，中性粒细胞比率:53.7%，白细胞仍偏高，于8月5日加用“头孢噻肟钠2.0 Bid”加强抗感染治疗。8月8日停用“来立信”，改为口服“可乐必妥0.5 Qd”治疗。8月11日停用“头孢噻肟钠”。8月17日复查血常规：白细胞:19.07×10^9/L，中性粒细胞比率:61.8%，血红蛋白:59g/L，血小板:341*10^9/L。 从7月26日转我科后一直无发热，但血WBC一直升高，多次建议患者行骨髓穿刺术和骨髓活检，但患者不同意并要求出院，予自动出院。 入院后相关检查： 血常规： 时间白细胞（10^9/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）嗜酸粒细胞（%）红细胞（10^12/L）血红蛋白（g/L）红细胞压积