NCCN-2009解读-王捷是.pptVIP

NCCN胰腺癌临床指南简介（2009） 王捷 中山大学孙逸仙纪念医院;吸烟：与胰腺癌发病确切相关 饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加 职业性暴露：β-萘胺、联苯胺 有胰腺癌家族史 糖尿病，慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病的相关性仍有争论。;现有影像学诊断方法的选择 强调了CT，特别是三相断层薄层扫描 CT在胰腺癌诊断及分期中的作用。 有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的患者中，70-85%最终通过手术切除 如果CT扫描的结果模棱两可，那么应该考虑进行PET扫描 强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS介导下细针穿刺活检（FNA）;腹腔镜在胰腺癌分期中的作用 是潜在有价值的分期诊断工具 可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊腔或浆膜种植转移灶 对于可能切除的患者或具有差预后因素（如标志性升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹腔镜分期分歧较少 作为2B类推荐 ;肿瘤相关抗原 CA19-9不是肿瘤特异性抗原。 CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的。 手术后或化疗后连续的CA19-9水平下降被发现与胰腺癌的生存率相关。 CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9水平 ;胰腺癌TNM分期;病理诊断 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检 超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检 术中切割针(core biopsy)穿刺活检 不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据 新辅助化疗前应有组织学诊断;胰腺癌的可切除性评估; 头/体/尾部 无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润;胰腺癌的可切除性评估;胰腺癌的可切除性评估;胰腺癌的可切除性评估;胰腺癌的可切除性评估;胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流;存在问题： 术后胃排空障碍；手术彻底性 目前没有统一的证据证明该手术可以提高生活质量，改善营养状态 该手术目前并不推荐进行，但是也没有足够的理由反对实施 ;目前常用的胰肠吻合方式 端－端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻合 端－侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合 主胰管的置管引流：胰液内引流、外引流 胰－胃吻合术 基于以上几种方法，近年来报道有数十种派生的改良方法 ;常用的胰腺吻合方式;胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠，套入段应超过2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针间断缝合后壁 胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻合口一周 ;;没有令人信服的证据证明那一种吻合方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发生率，胰瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率 ;伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术;血管受侵分级标准（Loyer分级标准） A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之 间有脂肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定;1973 年Fortner首先报道采用区域性胰腺切除, 联合切除受肿瘤侵犯的血管 胰腺癌的切除率从7%-20%提高到50%左右,根治性切除从10%提高到40%-50%。 行胰十二指肠切除术时行血管切除并重建以达根治性切除目的其并发症发生率和死亡率并不增加，而总死亡率减少 少数治疗小组推荐血管切除术仅谨慎地用于有选择的病人 ;;伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;;背景 胰腺癌具有淋巴结转移、胰外神经侵犯的生物学特性 手术野周围淋巴结阳性率可以高达30％ 局部复发是引起术后死亡的重要原因 扩大的淋巴结清扫术能降低局部复发率、提高手术长期效果？？;;区域性胰腺切除;扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND);腹膜后扩大淋巴结切除的胰十二指肠切除术范围： 在标准胰十二指肠切除术基础