病理病例讨论1-14.doc

第一章 细胞、组织适应和损伤 例1 右小腿中段气性坏疽 病况诉说： 患者男性，25岁，一周前右侧小腿中段后方被枪弹击伤，枪弹 弹头埋在小腿深部肌肉中。当天傍晚因医疗条件限制，未能取出 弹头。翌日在镇卫生院住院检查，发现右小腿后侧皮肤射入口不 大，略成圆形，创口边缘有油垢附着和表皮剥脱，创内出血，未见射 出口。从射入口向上、向下小腿皮肤高度红肿、疼痛，与正常皮肤 界线不清。当时予以扩创，发现子弹埋在腓骨后方肌肉中，取出弹 头后，给予包扎处理，并应用抗生素防止感染。但是几天后，局部 创伤恶化，皮肤肿胀更甚，用手触摸有捻发感，皮肤变乌紫色，并且 发出恶臭。全身情况很差，心、肝、肾功能均有一定损害。 问题： 1．根据以上病史介绍，预期可以见到哪些病变?(包括局部的 和全身的，肉眼的和镜检的) 2．造成这些病变的原因和机理。 3．本例如进一步恶化，可能发生什么后果?从本例临床处理 应该吸取什么教训? 4，从不同角度(临床的，法医学的和病理学的)对本例作出诊断。 5．从病理形态学角度，本例应和哪些疾病或病变作出鉴别诊 断。 分析与解答： 1．在右小腿后侧射入口周围有污垢轮和挫伤轮，前者为弹头 表面油垢沾污所致，后者为弹头挫压皮肤所致，未见火药烟晕，未 见射出口。从射入口往深部经过浅筋膜、腓肠肌、比目鱼肌、踇长 屈肌直抵腓骨后方，可见射创管，管壁肌肉挫碎，管内尚可找见一 些残留的衣服纤维。在射创管的一端，即腓骨后方找见子弹弹头 一枚，取出置洁净纸袋中备查。射创管壁本身以及射创管周围肌 肉发生液化性坏死，乌黑色，并见多数气泡，坏死物质有奇臭 。从坏死组织和正常组织交界处取材镜检，可见横纹肌崩解，大 量中性粒细胞浸润，坏死组织中和血管内均可见到腐败细菌。在 坏死组织中夹杂有小气泡，小气泡周围有中性粒细胞包绕。 除局部病变如上述外，心肌、肝细胞和近曲管上皮细胞肿胀。 2．枪弹穿过衣服和皮肤，其表面沾附细菌，后者随同子弹、衣 服碎片和皮肤组织进入肌肉深部滋长繁殖，引起大块组织坏死、液 化。从腐败细菌(梭形芽孢杆菌)释出的糖分解酶和蛋白分解酶， 作用于坏死组织，产生大量气体如吲哚、粪臭素等，发出恶臭。蛋 白分解产生硫化氢，与血红蛋白中的铁离子结合，形成硫化铁，使 组织变成乌紫色。 由于坏死组织腐败分解所产生大量毒素被机体吸收，造成毒 血症，在此基础上引起心、肝、肾等实质脏器的实质细胞发生细胞 肿胀，影响这些脏器的正常功能。 3．本例病变区域与正常组织之间无分界线，病变向上、下及周围不断扩展、 蔓延，使病变不断扩大。如不及时采取正确措施，有可能使整个肢体坏死；同时毒血症也可危及生命。 本例在枪击伤的当天，未能将异物（子弹、衣服碎片等）取出。经数天后，感染未能控制，而且发展成大块组织坏死、液化，局部产生大量腐败气体，病变迅速向正常组织蔓延，全身中毒症状明显， 生命垂危。如能在做出正确诊断后，采取高位截肢，或能转危为安。 4，临床诊断：右小腿中段枪弹伤并发严重感染和毒血症。 法医学诊断：远距离手枪子弹盲管枪创。(根据创缘无火药烟晕，子弹在腓骨前停止贯穿以及弹头的鉴定) 病理学诊断：右小腿中段气性坏疽，心、肝、肾浊肿。 5． = 1 \* GB3 ①与干性坏疽鉴别：两者同属坏疽，病变部位颜色变黑，但干性坏疽属于凝固性坏死，坏死区与正常组织境界清楚。 = 2 \* GB3 ②与湿性坏疽鉴别：两者同是液化性坏死，有恶臭，与正常组织分界不清，能迅速向周围组织扩展、蔓延；但是湿性坏疽动、静脉均有阻塞性病变，气性坏疽为深部污染性创伤，有异物存在，局部有腐败气体产生，以致有捻发感。 = 3 \* GB3 ③与脓肿鉴别：两者均属液化性坏死，均有大量中性粒细胞浸润；但脓肿为局限性化脓性炎症，在一般情况下并不迅速向周围扩展。 = 4 \* GB3 ④与蜂窝织炎鉴别：两者均有大量中性粒细胞浸润，并且病变不局限化，与周围境界不清；但蜂窝织炎为化脓菌感染所致，与气性坏疽有腐败菌感染不同，局部颜色变化、臭气、捻发感等均可资鉴别。（徐英含） 第二章 损伤的修复 胃溃疡穿孔 病情诉说： 91岁老人，男性，因轻度肺炎和充血性心力衰竭住院。住院时X线检查显示两肺基底部有浸润性病变并有轻度心脏扩大。WBC14.5 ? 109/L，N 80%，L 10%，B5%。 过去史：长期吸烟，患慢性阻塞性肺疾病（COPD）。长期患冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院前有充血性心力衰竭。最近治疗包括洋地黄、利尿药，加钾。 体检：无急性病容，轻度