邮局帐号自动转帐付款授权书邮局帐号自动转帐付款授权书.PDFVIP

核印建檔 101.11 版 郵局帳號自動轉帳付款授權書 媒體產生日期： 立授權書人（以下稱授權人） 授權郵局依照 提供之資料，自授權人在郵局開立之儲金帳戶以自動轉帳付款方式，交付授權人本人應繳納 之款項；惟帳戶餘額不足支付帳款時，則不予轉帳。 郵局如因電腦系統故障、電腦設備故障、電信線路故障、停電、斷電、第三人之行為、 不可抗力或其他不可歸責於郵局之事由致無法於約定日期完成轉帳作業時，郵局得順延至前 開障礙事由排除後始進行轉帳作業，因而所致之遲延或損失，授權人同意免除郵局之一切責 任。但該障礙事由係郵局之故意或重大過失所致者，不在此限。 授權人同意於郵局轉帳金額與應繳帳款不符時，自行洽 查詢 釐清及辦理補、退款等事宜，且授權書上屬於 與授權人間權利義 務之約定事項與郵局無關者，概與郵局無涉。 本授權書簽訂完成後，其效力不受帳戶印鑑變更影響；原付款帳戶辦理轉移者，將自動 由新帳戶繼續扣款。授權人欲終止轉帳扣款時，應以書面方式向郵局或 辦妥終止授權手續（勾選右方終止選項）。 備註: 1.本授權書填妥後，請1郵寄「10599 台北郵局第 36-104 號信箱」，並於信封右上 角註明定期定額捐款”字樣或2放入信封後逕投遞學/分/支苑服務檯定期定 額捐款”專屬信箱。 2.向郵局辦理終止另使用郵局終止授權申請書。向本會辦理終止僅需填寫第 2 聯(亦可以傳真方式提供) 3.銀行定期定額捐款申請書可至福智各學/分/支苑服務檯索取或上網下載列印。福智捐款網站: donation.blisswisdom.org 第 2 聯：委託機構收執聯 戶 名 身 分 證 統 一 編 號 存 簿 帳 號 劃 撥 帳 號 聯 絡 電 話 公:﹙ ﹚ 宅:﹙ ﹚ 行動電話： 授權人用印（請蓋帳戶印鑑） 聯 絡 地 址 □□□□□〈郵遞區號〉 授 權 書 填 寫 日 期 年 月 日 授 權 人 e-mail: 日期 □每月 5日 □每月 15 日 (擇一勾選) 捐 款 資 料 捐款 項目 □ 福智文教 □ 福智學校 □ 慈心有機 □ 福智佛教 □ 南海尼僧團 金 額 (大寫) 新台幣 萬 仟 佰 拾 元 收據開立方式：□不要寄收據 □每次均寄 □年底合併開立一張寄送 (擇一勾選) 收據開立名稱：□申請人 □另指定名稱：_______________ □另填「共同捐款名單表」 收據寄送地址：□同聯絡地址 □另指定地址□□□□□____縣/市____市/區/鄉/鎮 __________________ 委託機構代號 請詳填二聯共４個粗框
第２聯(雙面)/共２聯 □委託 □終止(備註 2)  若欲使用銀行帳號扣款，請使用銀行定期定額捐款申請書(備註 3)。 表單編號:DN-181-4 網 (注意!「一張只能勾一個」。若要捐多個 項目請分別填寫) 生日： 年 月 日 (南海 觀音) 核印建檔 101.11 版 注意事項 一、 為避免扣款發生錯誤，請以正楷書寫，所書寫如有塗改，請務必於塗改處蓋(簽)上 帳戶印鑑章。 二、 未勾選收據開立方式時，本會以「年底合併開立一張寄送」處理；未指定收據開立 名稱，則以申請人姓名開立；未指定收據寄送地址，則以聯絡地址寄送。 三、 請留下完整之聯絡電話與聯絡地址，以利本會與您聯絡及發簡訊或 e-mail 通知相關 訊息。 四、 本人同意若「自動轉帳付款授權書」（以下簡稱本授權書）未能於轉帳日前 17 個工 作天寄達，則延至次月始生效力。 五、 共同捐款:多人以同一帳戶(申請人)扣款捐款且需分別開立收據者，請另填「共同捐 款名單表」後併同本授權書郵寄至本會。 六、 擬終止或更改本授權書之任何事項，請於每月轉帳日前 17 個工作天以書面通知本 會。 1. 變更轉帳金額、轉帳日期、變更收據開立名稱\開立方式、變更地址\電話等聯 絡資料，請將欲變更之資料書寫於「轉帳資料變更通知單」後傳真至本會。 2. 終止轉帳扣款，請