支气管扩张大咯血的麻醉词铅理.doc

支气管扩张大咯血的麻醉处理 湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 430000 艾玲 张毅, 张咸伟, 王学仁, 田玉科 摘要 支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，麻醉处理非常困难。现将我院半年来接诊的2例支气管扩张大咯血病人的诊治情况报告如下。 1.临床资料 病例1，男，53岁，诊断为右侧支气管扩张，因反复多量咯血急诊手术。入室后，于静脉快速诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管, 行右全肺切除。术毕，拟换单腔气管导管回病房，反复吸引双腔管及口腔后，退出Carlens管，插入ID 7.5气管导管，手控呼吸时发现气道压高达70cmH2O，患者胸廓无起伏，并且心率减慢，血压下降, SPO2无显示，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，对光反射消失, 一周后患者死亡。 病例2，男，68岁，诊断为左舌叶及左下肺叶支气管扩张, 咯血量大行急诊手术。将患者患侧降低，上身抬高，适当镇静后，保留自主呼吸清醒下插入37F Carlens管。手术行左肺舌叶及左上肺叶切除，术毕带双腔管至ICU继续呼吸机治疗。24小时后，患者完全清醒，自主呼吸恢复正常，拔除双腔管。 2. 比较 病例1采用快速诱导插管。术毕在患者没有意识的情况下换单腔导管后加压给氧，将残留的血凝块压向健侧支气管，导致呼吸道完全堵塞，病人窒息，缺氧并因脑损害而死亡。 而病例2在麻醉处理上有如下不同：⑴插管时将患者的患侧降低，上身抬高；⑵行清醒气管插管；⑶术毕直接带双腔管回病房，待病人完全清醒后再拔管。 3. 讨论 支气管扩张大咯血行肺手术需要建立良好的肺隔离，其中首选Carlens双腔管，因其对位快速、简单。也可选用Univent管，特别是儿童的单肺通气。 对于活动的、自发的大咯血，或者是困难气道患者，可采用清醒插管，但需在适度镇静及充分表面麻醉下进行。对于插管条件好，无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管，诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力不宜太大，避免血块进入小支气管导致小气道阻塞。 在术中要保证两肺的绝对隔离，并应两肺分开不断吸引，保护健肺不受污染，同时避免患肺的??泌物和血液凝结成块，难以吸出。 由于患者以前的肺部疾病以及麻醉和手术所带来的生理紊乱，一般术后患者应留置气管导管并继续呼吸机治疗。但是当患肺的分泌物和血液较多时，容易凝结成块，不易吸出，即使术中用淡肝素液溶解，仍可能存在有大量的血凝块。若在病人意识没有恢复，无自主呼吸的情况下换单管，因加压给氧会使血凝块堵塞健肺支气管。此时经过间断给氧，反复吸引，可将血凝块吸出，但是处理比较棘手。或者是术毕直接带双腔管回病房，如病例2，直至清醒，呛咳反射恢复后再拔管，此时即使有血凝块，病人也可自行咳出，相对较安全。 正文 支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，病人因随时有发生窒息、误吸及失血性休克的危险，麻醉处理非常棘手。我院半年来接诊2例支气管扩张大咯血病人，内科保守治疗无效，需急诊开胸手术，现将其诊治情况报告如下。 1.临床资料 病例1，男，53岁，因“间断咯血半年，加重1周”入院。患者半年前劳累后咯出少量鲜血，未诊治。一周前以再咯中量鲜血入院。经胸片、CT及支气管动脉造影检查，诊断为支气管扩张，肺结核。反复多量咯血（400ml/h），保守治疗无效后急诊手术。入手术室时患者意识清楚，贫血貌，血压70/40mmHg，心率140次/分， SPO2 90%， 双肺呼吸音弱。面罩给氧，静脉注射芬太尼0.1mg，依托咪酯20mg，司可林100mg，全麻诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管，套囊充气肺隔离后听诊左肺呼吸清晰，右下肺呼吸较弱并有罗音，同时右侧支气管导管中不停有鲜血涌出。在左侧单肺通气下行右全肺切除，术中血压维持于80～90/40~50mmHg，心率100～120次/分，SpO2 100%，动脉血气值PaO2 248mmHg，PaCO2 42mmHg，左肺吸引干净、呼吸音清晰。 术毕，将患者平卧，拟换单腔气管导管回病房，反复吸引双腔管及口腔，退出Carlens管，插入7.5cmID气管导管，接麻醉机手控呼吸后，发现气道压高达70cmH2O，胸廓无起伏，立即拔除气管导管，面罩加压给氧后，再行气管插管，接麻醉机气道压仍高达70 cmH2O，氧气压不进肺，心率减慢至50次/分，口唇紫绀，脉搏血氧饱和度无显示，血压降至60/30mmHg，立即静注阿托品0.5mg，肾上腺素1mg，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失。回监护病房后按脑复苏处理，一周后患者死亡。 病例2，男，68岁，因“反复咯血5年，复发1周”入院，胸片、CT