02体格检查、病历.ppt

儿科体格检查 注意事项 体检前需要准备什么？ 体检前需要对家长说什么？ 如果是冬天体检，注意什么？ 先后顺序与成人有什么不同？ 儿科查体要点 被动参与，寻求配合 顺序灵活掌握： 先查呼吸频率，心肺听诊和腹部触诊 后查口、咽和眼睛等以及主诉疼痛的部位 危重患儿 体位以安静为原则 物品准备 沟通安抚 查体前的准备工作 坐 位 一般状态 头部 颈部 前胸部及肺部 心脏 腹部 下肢 背部 脊柱 上肢 卧 位 体格检查 平卧位： T: 可不测 P: XX次/分 R: XX次/分 体重: XX kg（身长、头围、胸围——若有异常或小于2岁时应测） BP: X/XmmHg（大于5岁或可能异常时应测） Q T: 低热？中度热？高热？ P:听诊多长时间？ R:呼吸困难的表现 体重 测身长 测头围 Q 体重: 计算公式？ 身长：计算公式？ 头围：出生？6m?1岁?2岁？ 胸围：何时与头围相等？1岁后公式？ BP: 正常范围计算公式 体格检查 一般情况： 发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，体位自主，查体合作 无脱水貌（精神萎靡、皮肤干燥、弹性较差、前囟凹陷、眼窝凹陷、哭时泪少、口唇干燥、四肢稍凉） 一般状况 一般项目：望诊、整个过程 发育 营养 意识 表情 面色 体位 初步判断病情：程度和痛苦部位？ Q 大动作发育口诀？ 动作发育规律？ 运动能 动作发育规律 由上到下 由近到远 由不协调到协调 由粗到细 由正面动作到反面动作 大动作发育过程 二抬四翻六会坐 七滚八爬周会走 运动能 体格检查 皮肤： 无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、脱屑、出血、瘀点瘀斑、色素沉着，弹性良好，皮下脂肪适中，无水肿，皮温正常，毛细血管再充盈时间1秒。毛发无异常。 Q 皮下脂肪测量方法？ 体格检查 淋巴结： 耳前－耳后－枕部－颌下－颏下－颈前－颈后－锁骨上－腋窝－滑车上。腹股沟和腘窝可不查。未触及异常肿大（部位、大小、数目、活动、质地、粘连、压痛、红肿、疤痕、瘘管等） Q 淋巴系统生长迅速的时期？ 头部 皮肤：苍白、黄染、紫绀、皮疹、其它 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下 头颅：大小、特殊面容、小儿特点 耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牵拉痛、乳突压痛、听力粗测 鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦 眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、 辐辏和调节反射，必要时角膜反射。 口：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体 头颅检查特点 要记录囟门、骨缝闭合情况。 记录有无枕秃、颅骨软化 新生儿注意有无头颅血肿、先锋头。 体检内容 前囟？cm×？cm，平软/饱满/紧张 后囟容指尖、未触及 骨缝分离、重叠、未触及 枕 秃 枕 秃 剖宫儿，女，6天，右侧顶部5×10×2cm肿块，肿块跨骨缝 体格检查 头部： 头颅： 头形正常，无颅骨缺损。（小婴儿）前囟已闭／前囟2cm×2cm，平坦不紧张，颅缝已闭。无枕秃、颅骨软化、血肿。头发正常。 Q 前囟测量方法? 何时闭合？ 骨缝？ 后囟？ 体格检查 眼： 眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血、苍白及水肿，眼球无突出及凹陷，各方向运动自如，无震颤，辐辏反射存在。角膜透明，巩膜无黄染，虹膜无穿孔，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接对光反射及间接对光反射均灵敏，调节反射存在。 体格检查 耳： 耳廓无畸形，外耳道通畅，无红肿及异常分泌物，双侧乳突无压痛。双外耳道无分泌物，无局部红肿及外耳牵拉痛，乳突无压痛，听力粗测无异常。 Q 外耳牵拉痛查什么？ 小儿咽鼓管特点？ 体格检查 鼻： 鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻窦均无压痛。 体格检查 口： 无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、畸形、色素沉着，口角无糜烂，牙齿萌出20枚2~6岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿及分泌物，腭正常，咽无充血、无疱疹，两侧扁桃体（6岁以下最后查）均为I度（6月尚未发育），无充血，无脓性分泌物。声音无嘶哑。 Q 乳牙多少颗？ 何时出？ 与月龄关系？ 何时出齐？ 恒牙多少颗？ 体格检查 颈部： 颈无抵抗，颈部活动正常。未见颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈及怒张。未闻及颈部血管杂音。 体格检查 胸部： 视诊：呼吸运动对称，呼吸频率及节律无异常，无吸气三凹征，无呼气延长。 触诊：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无胸膜摩擦感。 体格检查 胸部： 叩诊：呈清音 听诊：双肺呼吸音清，无异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。语音传导无异常。肺部啰音的部位时期、恒定易变、音响强度、粗中细捻、干湿性质（两肺中下肺野闻及吸气末恒定而响亮性的中细湿