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三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版） 第一章 坚持医院公益性 四、应急管理 （应急办、医务科） 1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（应急办牵头，医务科配合）1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）【Ｂ】符合“C”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（应急办、医务科、护理部、保卫科） 1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）（应急办、医务科、保卫科、总务科、防保科、设备科、药剂科、护理部、院感科）【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【Ｂ】符合“C”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）（应急办、医务科、保卫科、总务科、防保科、设备科、药剂科、护理部、院感科）【C】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（综合库）【Ｂ】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4开展??急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】 1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（医务科、保卫科 总务科、护理部等） 2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（保卫科、全院各科室） 第二章 医院服务 八、就诊环境管理（党办、总务科） 评审标准评 审 要 点2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.1.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。【C】 10．有适宜的供患者停放车辆的区域。（保卫科） 11．有通畅无障碍的救护车通道。（保卫科）2.8.6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。2.8.6.1 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【C】（保卫科） 1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。 2．开展相关的培训与教育。【Ｂ】符合“C”，并（保卫科） 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并（保卫科） 获得省级创建“平安医院”先进单位。第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进（检验科） 4.16.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。4.16.2.4有消防安全保障。 【C】 1．建立易燃、易爆物品的储存使用制度。（保卫科、检验科） 2．设置专门的储藏室、储藏柜。（保卫科、检验科） 3．指定专门人员负责实验室的消防安全。 4．定期检查灭火器的有效期。（保卫科、检验科） 5．保持安全通道畅通。（保卫科、检验科）【Ｂ】符合“C”，并 2．对消防安全检查发现的问题，及时整改。（保卫科、检验科）【Ａ】符合“Ｂ”，并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。（保卫科、检验科）4.16.2.9 实验室建立化学危险品的管理制度。 【Ｂ】符合“C”，并 有主管部门监管的记录。（检验科、保卫科 防保科）【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。（检验科、保卫科、防保科）二十七、病历（案）管理与持续改进 评审标准评 审 要 点4.27.3加强安全管理，保护病案及信息的安全。4.27.3.1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 【C】 3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范。（病案室、保卫科）