关注儿科重症的细菌感染的优化抗菌治疗策略.pdf

!l!垡』L挝缝盛!!!!生!臼筮堡!益笙!明尘i!』坠尘!吐』塑!!型!Q!!：№!：塑，堕!：! 关注儿科重症细菌感染的优化抗茵治疗策略 许峰党红星 ．专‘沦． 重症感染(Servere Infection)和感染性休克(Septic Shock)是全身性感染导致的以多脏器功能衰竭为特 征的临床综合征，病死率高达40％一65％，是PICU中导致病儿死亡的主要原因¨引。美国平均每年死于脓 毒症的儿童约4 400人，虽然我国尚无这方面的流行病学资料，但依此推算，每年死于脓毒症的儿童可能超 过26 000人HJ。抗菌药物作为PICU最有力的武器，在挽救感染患儿生命中发挥了巨大的作用。但随着抗 菌药物的广泛应用，多重耐药菌的感染率不断上升，我们正面临着细菌耐药形势13趋严峻与新研发抗菌药物 枯竭，以及重症感染的经验性治疗缺乏重大进展等困惑。如何利用现有抗菌药物资源提高对重症感染的疗 效，其目标和方法已经远远超出了既往“选择抗菌药物”的概念，临床治疗也从合理使用抗菌药物发展到优 化使用抗菌药物策略，进入了以“抗菌药物一人体．病原微生物”为原则的用药方案新时代。 1．优化药动学／药效学(PK／PD)策略：抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致 可将其按照药效学特点分为浓度依赖性和时间依赖性，此种分类也为不同药物依据PK／PD参数设计给药方 案提供重要依据。按照PK／PD指标优化使用抗菌药物的策略已逐渐引入PICU，并使临床治疗获得了最佳 疗效”引。(1)浓度依赖性抗菌药物：这类抗茵药物抗菌作用和临床效果与药物浓度相关，且具有首次接触效 应(first exposure effect，FEE)和较长的后效应(post-antibiotic effect，PAE)，如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内 酯类、两性霉素B等。抗菌药物对致病菌的抗菌作用取决于峰浓度(Cmax)，而与作用时间关系不密切，其发 挥临床疗效的关键是提高药物浓度。24 h浓度一时间曲线下面积／最低抑菌浓度(AUC／MIC)，Cmax／MIC是 疗效相关的主要参数，给药的关键是剂量，l 13药量集中使用的血药浓度高于分次给药，给药的时间间隔也 最好采用1日1次的疗法。(2)时间依赖性抗菌药物：这类抗茵药物的抗菌作用随抗茵药物作用时间增加 而增加，与和细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。如p．内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶／磺胺甲 Ⅱ恶唑，林可霉素类等。主要评价药效参数为抗菌药物浓度高于MIC的时间(TMIC)。当血药浓度大于 MIC 4—8倍时，血清杀菌活性(SBA)不再提高，因此仅凭增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性。 这类药物临床药效的关键是延长并维持有效血药浓度(超过MIC的浓度)时间，使TMIC最大化。理论上 增加给药剂量，缩短给药时间间隔，延长药物输注时间，是优化B内酰胺类抗菌药物TMIC的三种常用策 略¨1。但增加给药剂量(加大每日剂量)可导致药物毒副作用加重，缩短给药间隔(增加给药次数)会增加 医护工作量，延长输注时间(持续静脉给药)可导致药物不稳定，患儿依从性差。因此临床上盲目加大B内 酰胺剂量，而不考虑药物半衰期(T1／2)给药，是不能优化TMIC的，应根据PK／PD给药剂量或频次来获得 最佳疗效。 2．猛击原则和降阶梯治疗策略：“猛击原则”(Hitting hard)主要源自美国的Kollef和Ward¨1和阿根廷 的Luna等一1所做的临床研究。两个研究表明，治疗不足与治疗足够组的病死率分别为60．8％比26．7％ (尸0．01)和91．2％比37．5％(P0．01)。其重点是一开始就用“重拳猛击”，替代过去“逐代升级”的方 法，在用药48—72 h，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降后，再依据细菌检测与药敏结果调整相应的 抗茵药物，进行针对性治疗，此谓“降阶梯治疗”(De—Escalation Therapy)。 发生于PICU的重症细菌感染治疗失败的最主要原因是开始时经验性抗生素治疗不适当。传统的治疗 策略是临床怀疑细菌感染后选择窄谱抗生素药物，再根据病原学结果调整治疗方案(升阶梯治疗)，但这将 会使不适当治疗的风险增加。目前抗生素治疗策略是，临床怀疑细菌感染后，根据危险因素选择广谱抗生 素，再根据病原学结果调整治疗(降阶梯治疗)，但这将又会使广谱抗生素耐药的风险增加。大量的研究显 I)(1l：10．3760／cma．j．isan．0578-1310．201I．01．001 作者单位：400014霞庆医科大学儿童氏院取症医学科 万方数据 生垡』b叠盘盍垫!!生!且筮璺!鲞筮!魍￡!垫』幽璺堕：』婴!型!Q!!。!些塑，盟垒! 示，初始选择适当的抗生素治疗是决定患者预后的最主要的独立危险因素¨叫川，改变或调整不适当