医疗机构配置的乙类大型医用设备申请表.doc

PAGE  PAGE 15 附件1 医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅 制 填 表 说 明 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 “年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。 “相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。 “主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用?? “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注 明各种来源所占比例。 “操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况， 不含院外、外聘专家。 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。 大型医用设备配置申请表 一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积（平方米）：服务人口（万人）：服务面积（平方公里）：辖区居民人均年收入（元）：交通条件（填平原、丘陵、山区）：卫生技术人员数：影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）：二、医疗服务利用情况年门急诊人次：年住院病人手术人次：年出院病人数：床位使用率：住院病人疾病前5顺位：编制床位数：开放床位数：三、所申请设备情况：设备名称（包括英文）：主要性能和用途（可另附页）： 机构设备已配置数：拟装备机型及规格：资金来源：三、与此设备相关（科室）情况：相关科室名称：相关科室的年诊疗人次：主要辅助设备名称及数量：拥有现有同类/相关设备年数年现有同类/相关设备利用人次：相关/同类大型设备年诊断符合率：相关/同类大型设备检查阳性率：四、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号五、可行性论证报告（在附件中录入）医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日市（州）卫生局意见 负责人签名 单位公章 年 月 日省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 年 月 日  大型医用设备配置论证报告（可续页） 1．申请配置的必要性和依据 （1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等） （2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益） （3）医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析 2．申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）及对临床、科研工作的作用 3．人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况） 4．购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析（必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）6．经济效益分析： （1）预期使用年限： 年 （2）每周使用机时： 样品数: 人次数: （3）预期年检查人次： 人次 （3）次均成本： 元 （4）年经济收入： 万元 （5）年折旧费用: 万元 （6）年维修、消耗费用估计：　 万元 （7）科室直接人员费用 万元 （8）医院相关管理费用