外科肝胆胰系的统感染的抗生素防治.ppt

外科肝胆胰系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院(304医院)黎 沾 良;正常胆汁和胰液无菌 下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石） 胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史 胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形，胆道支架 ERCP后，可导致菌血症 老年人 ;胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染 Wells(1989年）报告644例病人： 有菌者（19%）术后感染率为22% 无菌者（81%）术后感染率为2% （p0.001） Chetlin报告，有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍 急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同，都是肠道常驻菌 ;主要是肠道杆菌科细菌（大肠、克雷伯、肠杆菌），占60%?80% 肠球菌占 14% 类杆菌占 10% 梭菌占 7% 葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中;厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌 厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占80% ? 90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%?80%） 厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多 需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%?90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流） ;发病早期一般无绿脓杆菌参与 1?2周后可出现绿脓杆菌 有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌 重症胆管炎，40%?50%可发生菌血症 胆源性菌血症中，大肠杆菌占 52%，类杆菌占 22%，梭菌占 6%;虽然常培养出肠球菌，但未必是病因菌，尤其在早期 反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现肠球菌菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌 胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致 T管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了污染菌和医院中的耐药菌;肝脏外科感染—肝脓肿; 胰腺感染 胰腺坏死感染 胰腺脓肿 感染性胰腺囊肿 病原菌与胆道感染相同，也是来自胃肠道 ;抗生素在肝胆胰系统感染治疗中占有重要地位 选择抗生素最主要的依据是抗菌谱和耐药情况 应选择对G-肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素 在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌 在早期，无需考虑肠球菌;要兼顾药代动力学特点 要有较高的血药峰浓度（控制脓毒症状） 要在肝、胆、胰组织和胆汁、胰液中形成较高浓度 为此，优先选用能从肝排泄入胆的抗生素 但若有明显梗阻，胆汁中浓度不能保证 ;胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮*，头孢曲松*，哌拉西林*，氨苄西林，克林霉素，利福平 胆汁浓度低于血清浓度的抗生素很多，如 一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素 *10倍以上 ;? ;防治胰腺感染用药;抗生素在血清和肝、胰组织中峰浓度;7种抗生素对细菌的MIC90（ mg/L);几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数;三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，选择余地大 ） 属MIC以上时间（time above MIC)依赖性抗生素 MIC以上时间越长，抗菌效果越好，应不短于两次用药间40%的时间 因此用药次数不能太少，至少1/8h,必要时1/6h甚至1/4h ;急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗 方案1：头孢哌酮/舒巴坦（1?2g 1/12h?8h?6h) 无须加甲硝唑；或头孢曲松（1?2g 1/24h) 加甲硝唑或克林霉素（0.4?0.6g1/8h) 方案2：哌拉西林/三唑巴坦（3.375g 1/6h)，无须加甲硝唑 或：哌拉西林（2g?4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g 1/12h) 方案3：头孢吡肟(2g 1/12h?8h) ;重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验治疗 要“全面覆盖”，包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌 要“重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力度 可用含酶抑制剂的青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦）或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类 必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意监测肾功能变化;在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验 得到培养结果后，要重新评估用药方案 要同时进行临床评估和药敏报告评估 坚持临床评估为主，而不是根据药敏报告对号入座 用药72小时后进行临床评估，不宜过早及频繁换药;临床疗效不好的原因和对策 存在必须手术的外科情况?紧急手术引流或经内镜减压引流 药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？） ?适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓?-内酰