河北二级医院的标准(试行).doc

河北省二级综合医院评审标准（试行） 河北省卫生厅 二〇一〇年二月 河北省二级综合医院评审标准的若干说明 《河北省二级综合医院评审标准》是根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理办法》、《医院管理评价指南》（2008年版），结合河北省医院管理的实际情况制定的.该标准以《医院管理评价指南》（2008年版）内容为框架，包括三部分内容：第一部分单项否决标准，共8条,医院经核实存在1条，即否决，在一个评审周期内不能参加评审。（二）第二部分基本准入标准，共8条，医院经核实存在1条，暂缓参评1年。第三部分综合评分标准，标准分七部分，25项，233小项评审标准，466条评审要素，计1000分，经评审在900分（含900分）以上，可评二级甲等医院，经评审在850分（含850分）至899分，可评二级乙等医院，849分以下为不合格。 二级医院是城??卫生医疗网络的主体，是目前政府改革的重点，评审中在强调医院公益性的基础上又突出几个重点问题，加重了依法治院、数字化医院、医疗技术、医院感染控制、临床护理、重症医学科、手术室、供应室、医疗服务安全的质量管理以及医院文化建设10方面的评分比重。 在评审方法上即重视宏观控制，又强调注重细节，多采用查资料、暗访、追踪观察，现场询问，现场考核、调查问卷、个别座谈，实地参与查房、手术，了解操作的全过程等方式，将每个评审要素查严、查实，反映医院管理的真实水平 每个评审要素分值扣完后不再追加扣分。 目 录 第一部分 单项否决指标 第二部分 基本准入指标 第三部分 综合评分指标 一、医院管理（225分） （一）依法执业（20分） （二）组织机构和管理（20分） （三）人力资源管理（15分） （四）应急管理（10分） （五）信息管理（75分） （六）财务与价格管理（40分） （七）后勤保障管理（15分） （八）医疗仪器设备管理（10分） （九）院务公开管理（20分） 二、医疗质量管理与持续改进（585分） （一）医疗质量管理组织（15分） （二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分） （三）医疗技术管理（58分） （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（382分） 1、住院管理与持续改进（20分） 2、手术治疗质量管理与持续改进（25分） 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分） 4、急诊医疗质量管理与持续改进（30分） 5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分） 6、感染性疾病科管理（10分） 7、临床检验质量管理与持续改进（40分） 8、病理质量管理与持续改进（15分） 9、医学影像质量管理与持续改进（25分） 10、药事质量管理与持续改进（40分） 11、输血质量管理与持续改进（20分） 12．医院感染管理与持续改进（60分） 13．病案质量管理与持续改进（10分） 14、核医学科质量管理与持续改进（12分） 15、麻醉质量管理与持续改进。（20分） 16、功能科质量管理与持续改进（15） （五）护理质量管理与持续改进（100分） 1、护理管理组织（10分） 2、护理人力资源管理（15分） 3、护理质量（15分） 4、临床护理管理（20分） 5、危重症患者护理管理（18分） 6、护理差错报告和管理制度（10分） 7、手术室与中心供应室的管理（12分） 三、教学与科研（20分） 四、医院安全（55分） （一）医疗服务安全与患者安全目标（35分） （二）建筑、设备、设施安全（10分） （三）危险物品及要害部门安全（10分） 五、医院服务（60分） （一）维护患者合法权益（20分） （二）服务行为和医德医风（20分） （三）服务环境和服务流程（10分） （四）医院文化建设（10分） 六、医院绩效（55分） （一）社会效益（35分） （二）工作效率（10） （三）经济运行状态（10） 七、医院部分统计指标（15分） 一、河北省二级医院评审单项否定标准 项目否定标准评价方法评价结果1．违反《医疗机构管理条例》等有关法律法规，存在无证行医、超范围行医、医疗机构执业许可证未按时校验其中一项。 查住院病历、门诊科室，与《医疗机构执业许可证》对照，核定执业范围，查卫生行政部门校验后的批准文件。 有□ 无□本院的卫生技术人员有2人以上（含2人）不具有合法执业资格。查人事科提供的人员花名册，人事科提供的医师、护士执业资格证书原件，医师、护士网上注册资料。查6个科室人员是否具备任职资格。 有□ 无□在省、市有关媒体上发布违反规定的医疗广告。查评审前6个月在本地主要新闻媒体作医疗广告情况。 有□ 无□违反《献血法》、《临床用血管理办法》有关规定，存在医院私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。查50份输血病历，查