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第一讲 神经内科随笔（1）-格林-巴利综合征治疗中的 “第 22 条军规” “在军队中要想不上战场只有让医生证明你疯了 ，要让医生诊断你必须提出申请 ，而提这种 申请意味着你怕死，也就是你没疯。 ” －－《Catch-22》 “Catch-22”这一著名的”悖论“在医学中无处不在，经常让医生里外不是人，此处仅以神 经科的格林-巴利综合征为例和各位战友 “浅论”一下。 格林-巴利综合征（GBS）是神经科疾病中相对常见的疾病 ，若严格按照医学流程，其治疗应 该在诊断明确之后实施，但实际情况是等诊断能够明确时最佳治疗时机已过 ，部分病人可能 已不需要治疗，这就是一个与 “Catch-22”相似的“悖论”。 众所周知，GBS 发病之初主要表现为急性起病的四肢无力，伴或不伴感觉障碍、构音不清 、 吞咽困难或视物成双，此时对 GBS 确诊有直接决定意义的诸多检查，包括脑脊液蛋白 -细胞 分离或肌电图都可能没有任何提示意义。 医生面临的问题来了，是等待诊断证据还是按拟诊给予治疗方案 。大多数医生应该不会机械 到等 2 周后所有指标都明显指向 GBS 时才会给予相应的治疗，都会积极地按拟诊给予治疗方 案。“Catch-22”的死循环似乎就此轻易打破 ，然而，如果医生在诊断时如果有所偏差或在 治疗中出现其他意想不到的严重问题 ，家属或社会舆论是否会给予充分的理解呢？恐怕就未 必了，很多人就会跳出来叫嚣，连诊断都不肯定就直接上了治疗，医生还有没有医德？ 疾病是纷繁复杂的，它与经典的“科学”并非同义词，对于人类而言，医生对疾病的了解一 直是在不确定中遵循些许理性 ，不可能达到“庙算无遗”的迷信境界。因此误诊是肯定存在 的，急性期的 GBS 会和中毒性周围神经病、高颈段脊髓炎、脑干脑炎、后循环脑梗塞甚至重 症肌无力相混淆，而病人的重症又会限制一些排除性检查的进行，因此要在 GBS 早期 100% 明确诊断有一定困难。 让我们回到决策的另一极，那就是等一周后病人的具有诊断提示性的检查（脑脊液和肌电图） 有了提示性的结果，再对病人实施相应治疗。此时医生又会面临更严峻的问题 ，从专业角度 而言，GBS 是越早治疗越好，治疗延持会造成病期延长和其他相关并发症发生的概率增高 ； 而从家属方面而言，他们会认为病人病情日益恶化而医生无动于衷 ，由此使得医生面临巨大 的压力。 如何突破这一“悖论”，除了医生加强专业技术修养外 ，更重要的是社会和舆论导向必需清 楚地认识到医学的复杂性和多变性 ，给予医生一定变通的空间 ，对一些与责任无关的意外事 件多些宽容，毕竟 “治病 ”不像修机器那么简单。只有这样，才能解除在 GBS 治疗中的 “Catch-22”这一死循环。 末了，环顾一下现下的医疗环境，方才落笔的豪情顿失，希望归希望，现实是现实，也许我 们这些从医者还得在这条或明或暗的不归路上走完一生的时间。 第二讲 神经内科随笔 （2）-将左膀（经验医学）和右臂（循证医学）练就“双手互搏”神 技的梦想 “周伯通兴致勃勃，一等郭靖喘息已定，当即将双手互搏的功夫教他 。这门本事可比空明拳 又难了几分。” ――《射雕英雄传十七回》 双手互搏是金庸武侠世界里的克敌神功，周伯通可以左手打空明拳，右手打全真派掌法 ，应 用自如，天下无敌。作为神经科医生，循证医学和经验医学是我们诊治病人的左膀右臂 ，如 何能够将两者优化整合，灵活应用，就是我们在医学世界里追求的 “双手互搏”神技，可达 到