科室运用PDCA的手卫生.doc

科室运用PDCA工具质量与持续改进成效事例材料 科室：重症医学科 条款号：4.9.4.1 持续改进项目名称：提高手卫生依存性 项目具体内容 步骤1 列问题 步骤2 找原因 （鱼骨图） 对手卫生认识高度不够 病人病情危重操作频繁 洗手步骤正确执行率低 对存在问题只是反复强调，实际督察力度不够 手卫生依存性低 对手卫生在院感预防作用的知识认识不够 自我防护意识差 病人病情重，操作项目多 护士戴手套代替洗手 医务人员在操作后洗手步骤不正确或者简化 科室自查工作走形式 考核人员存在仁慈心理，口头警告多，实际兑现少 不能使患者家属参与到手卫生的监督中 科室培训不到位  步骤3 确定 目标 1、医务人员对手卫生的认识高度上升。 2、医务人员对手卫生的指征，洗手步骤的正确性知晓率100%。 3、手卫生依存性达到95%。 4、常态洗手步骤正确执行率85% 步骤4 制定 计划1、2月5日科内组织全员进行培训手卫生知识。 2、每周做好手卫生正确性和依从性的监管工作。 3、3月份开展手卫生专项考核。步骤5 实施 改进措施 收集数据1、科室定期培训手卫生相关知识，提高自我防护意识 2、护士长培训感控组人员，规范手卫生监管的规范。 3、质控人员每月对手卫生执行情况及存在问题及时分析反馈 4、责任组长参与监管手卫生的落实步骤6 检查 数据收集 是否准确 与预期 差别 步骤7 处理 制度化 稳定运行 （重新梳 理流程） 组长对组员进行进一步监管 考核护士手卫生依存性临床工作中的落实 制定培训与检查计划 科室对培训内容进行考核 质控人员做好监管 科内及时分析反馈并进行追踪 步骤8 巩固 进一步 改进还存 在问题 纳入新 循环 （一）实施效果评价 1、常态洗手正确率达标87.3%。 2、手卫生依从性达到94.36%，较1月份提高，但未达到预期目标。 3、手卫生知识知晓率100%。 （二）尚未解决的问题将纳入新的循环 科室手卫生依从性需加强督查，该问题纳入到下一个管理循环，从而促进手卫生依从性达标。