第八章 以问痰拟为目标的健康教育.ppt

Problem-oriented approach care 长沙医学院 戴菊芳 ; 第一节? 什么是以问题为导向的健康照顾;案例一：男性56岁，出版社主任编辑;案例一：;;案例二：;病人：还正常。 医师：粪便的颜色发黑吗? 病人：好像有点发黑。 医师：最近做过胃镜检查吗? 病人：没有。 医师：那么，您应该做一次胃镜检查，不过您先得验一次血，检查是否有乙肝病毒携带的情 况，然后我们再为您安排做胃镜检查。 病人：医生，我上腹痛。 医师：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。;次日凌晨病人因上腹痛向右下转移， 诊为急性阑尾炎穿孔， 急诊人院手术治疗。 ;案例三：男性62岁，退休工人，因便血就诊。;病后半年：便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。;二、 对病人的健康照顾应以问题为导向;二、 对病人的健康照顾应以问题为导向;如上述病案：;其实病人的头痛是因为工作过于紧张、劳累所致。这是属于社会层面上的健康问题。 该病人长期服用止痛片，事实上对止痛药产生了依赖性。他感到不安，便是促成他就医的动机，这其实又属于心理上的问题。 经过调整工作、劝导少服止痛药和经肾功能检查证实而消除了顾虑，其头痛便逐步减轻而最终消失。 ;如上述病案：;被误诊的原因有体格检查不仔细，未检查右下腹麦氏点部位有无压痛之故。 也是因为一种思维定势的结果，对中上腹痛的病例往往容易被考虑为溃疡病等胃部疾病。因此医师只做了上腹部有无压痛的检查，待检查证实未发现明显的压痛部位时更加深了医师对溃疡病的怀疑。 在医师的提示下，病人含糊其辞地回答了粪便的颜色“好像有一点发黑”，更促成了医师对溃疡病的考虑。 此时医师考虑的是病人的溃疡病可能有了癌变，至少也是溃疡病活动，所以便劝告病人应做胃镜检查。;不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事(这是病人的健康问题，也是病人来就诊的目的), 然而医师却不重视，只是强调需要检查清楚，表明医师只重视生物学的诊断、而漠视了病人的问题，以致引起误诊。 ;;案例中病人认为便血持续时间较久，似乎不同于以往的痔出血。 然而医师仍按痔治疗，复诊时医师检查，确实发现痔的存在，而且直肠指诊并未触及肿块，所以便更进一步确认了痔疮的诊断，由于医师的认定、病人也接受了这一诊断。 其实病人的便血“时多时少”，这一健康问题持续存在，只不过没有引起病人与医师的重视，直到便血不止并大便次数增多，才做纤维结肠镜检查，证实直肠癌的存在，诊断被延误了半年多。 病人的直肠癌长在距肛门10cm处，故直肠指诊未能触及，但持续便血的“问题”未得到足够的重视是被误诊的重要原因。;三、对人群的健康照顾亦应以问题为导向;1.家庭对于健康的双向影响：;2.每个社区有自己的特征和健康问题:;;; ;在全科医疗中许多疾病是早期的、未分化的，首先接触的是疾病症状, 是机体外在表现，是疾病问题的表象，而不是问题的实质，难以明确生物学诊断；还有许多心理或社会层面所属的疾患而非疾病，只能以解决病人的问题为目标。 ; 症状和疾病的关系是复杂的; 疾病的本质常常是潜隐的;病人就诊时，往往表现出多种症状，因此，全科医生首先要做的是从病人主诉的症候群中，抓住和确定主要症状，并以此作为诊断的主要线索； 全面了解病情，从整个系统的角度来把握病状，以防止误诊，达到实现正确诊断疾病的目的。;全科医生应该学会以系统和联系的观点全面、辩证地看待症状与疾病的关系。 一个考虑不全面的医生往往对局部与整体分析不够，从而导致无法正确诊断疾病甚至误诊发生。;;;;全科医师的诊所中，下列15种主诉及15种诊断要占其工作量的60%左右。 主诉：腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检查、关于药物的咨询、感冒、手臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。 ;常见的15种诊断是： 一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。 ;;一、以问题为目标并不排斥对疾病的诊断 ;;;;思考题：;1.试述全科医生临床思维的假设-演绎推理过程。; 主要内容：; 谢谢!