精神病人知情的同意书.doc

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月（公历）：　　 年 　 月 日 现住址：　 省(自治区、直辖市)　 　市(地、州、盟)　 　县 (市、区)　 　　街道(乡、镇)　 　社区（村）　　　号 诊断： 知情同意书签字人姓名：　　　 　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省　　　 联系电话： 本人(代表患者)同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关??息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （ ）同意参加社区网络管理 （ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊 签字人（签名）：　　　 　　 签字时间：　 年　 　月　 日 表1-4 重性精神疾病患者出院信息单 （精防机构名称）： 现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名性 别1男 2女出生日期 年 月 日家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍民 族1汉族 2少数民族 初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他患病对家庭 社会的影响1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次 4自伤___次 5自杀未遂___次 其他需要说明的特殊情况 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院 次（含此次住院）病案号门诊：　　　　　　　　　　　　　住院：住院诊断诊断 　　　　确诊日期： 年 月 日住院用药药物1：用法：每日(月) 次 　次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 　次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 　次每次剂量 mg住院康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4 加重本次住院患者是否获得经费补助1卫生部门 2民政部门 3残联 4公安 5慈善机构 6其他 9无既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议： 用药药物1：用法：每日(月) 次 　次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 　次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 　次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他