精神科临床工的作中的若干法律问题.pdfVIP

·114· Sha“ghai Arcllives of Psychiatry，Z001，V01．13，No．2 精神科临床工作中的若干法律问题 谢斌王士清 郑瞻培 精神卫生立法工作虽然在我国仍处于漫长的起步阶段， 但现代精神医学、尤其是精神卫生事业法律化管理方面的发 展对于我国精神医学界的影响还是显而易见的。在人们法律 意识不断增强的今天，许多需要以精神卫生法来调整的问题 正日益凸现出来，如何通过立法来保护精神障碍患者的权 益、规范当前新形势下的精神卫生工作、促进精神卫生事业 更健康地发展，已经成为了摆在广大精神卫生工作者、法律 工作者和有关卫生行政管理部门面前的一项紧迫的任务。以 下我们拟就精神科临床工作中一些特殊并广泛存在争议的 问题，结合国内外有关法律法规和具体实践，提出一些参考 意见和看法。 1关于保护性医疗的问题 保护性医疗最终应当落实于对精神疾病患者的保护，因 为他们不仅相对于精神科专业人员处于弱势地位，而且也是 社会上的弱势群体n”]。反过来讲，在精神科临床工作中严 格执行保护性医疗措施，对于精神卫生专业人员自身也具有 保护作用。面对目前日益增多的医疗纠纷案例以及高额索 赔，许多医务人员感到委屈并无所适从，有人认为，如果有了 精神卫生法，可能今后更难做医生。实际上，这种观点比较片 面，因为在涉及民事赔偿时，由于相关法律和过错认定程序 不健全，使得法院的判决往往带有一定的随意性和主观性， 立法正是为了规范医患关系和双方的责任义务，从而减少医 疗纠纷处理上的随意性。当然，新的《医疗事故处理办法》(以 下简称《办法》)[31也是为了达到这样的目的，但是精神科工 作中还有许多情况是《办法》所无法涵盖的，如患者的住院形 式、限制人身自由的措施等等。所以我们认为必须加快精神 卫生立法的步伐。 从国外的情况来看，通常精神科的医疗纠纷较其他内科 要少，因为相对来说精神医学知识(尤其精神疾病的诊断治 疗知识)普及程度不高。据90年代初美国的统计Ⅲ，精神科 医疗失责或过失(malpractice)主要表现在以下这些方面(见 表1)。而导致这些过失的主要原因可以归结为：疏忽、对“合 理医疗标准”掌握不当或其他侵权行为(如侵犯病人的隐私 权等)三大类。对照我国的《办法》，则前两类大致分别相当于 医疗责任事故和医疗技术事故，第三类目前大多属刑事或民 事诉讼调整的范围。从美国的经验来看，在具体评定精神科 医疗过失时，应当遵循这样的原则，即：①医患之间应当建立 作者单位：zo0030上海市精神卫生中心 ·精神卫生与法律· 有治疗的“责任(或义务)(duty)”关系；②发生了“偏离(devi— ation)”医疗标准的事情；③造成了病人的“损害(damage)”} ④这种损害是偏离医疗行为的“直接(direct)”后果。以上简 称为“4D原则”[“。 表l美国精神科医疗过失的发生率 因此，精神卫生工作者在日常临床工作中应当尽量依法 行事，注意保护病人；牢记在作出任何决策时评估针对具体 病人的“风险／效益”，并尽量征询病人或其家人的意见l尽量 不做对病人有潜在危险的事情，如滥用限制自由的措施惩罚 病人、使用自已无把握的治疗方法、忽视病人的合理要求等。 此外，在医疗记录中应尽可能将作过的一切事情记录在案， 否则可能因为缺乏有效证据——病历记录而被推断为“不作 为”。 2关于医患关系问题 这里所指的并非广义的社会学范畴上的医患关系，而是 法律意义上的医患关系。从前述的“4D”原则中可以看到，医 疗过失赖以成立的基础就是要确定存在医患关系。在我国目 前有一种倾向，认为只要把病人送进了医院或医生的诊室， 以后一切后果都应由医院或医生承担，这是极其不合理的， 因为医院和诊室都是公共场所，没有限制别人进出的权利， 也没有对所有人负责的义务。即使是前者去就诊者，如果医 生只是对其作精神检查，而没有最后确诊为精神疾病患者， 则他们与医生之间也不存在医患关系，这在国际上是一致公 认的¨”]，我国也不应有例外。所以，精神科医生仅仅对疑似 精神病患者的人作“检查”而未作出“诊断”或进行“治疗”时， 他们之间就不是医患关系。 有时，法院可能会根据一些相关证据来推定医患关系的 存在，如给病人或亲友提医疗建议、开处方或提供治疗药物 上海精神医学2001年第13卷第2期 名称给病人、通过书信治疗未曾谋面的病人、在作检查的过 程中提供治疗等等。所以我们在工作中应当高度注意这些问 题，以免带来不利的后果。不过，建立起医患关系以后，医生 也只有认真负责地治疗病人的义务，而没有保证治疗结果的 义务，这也是处理医疗纠纷时各方都必须具备的常识。 医患关系一旦建立，病人一方可以随时无条件终止与该 医生或医院的关系，但医生不能随意终止，医生或医院如果 以病人不肯付费、不肯就诊或随访为由停止诊