肺结核的外科的治疗.ppt

肺结核的外科治疗; 对肺结核外科治疗的研究，至今已有几十年的历史。早在1891年Tuffier氏首先为肺结核患者作了肺炎病灶切除并获得成功之后很多学者采用外科手术治疗肺结核，有的成功，; 有的失败。肺切除技术比较有系统的发展，是在二十世纪二十年代的后期。1929年Brunn首先应用了胸腔闭式引流。1933年Churchill详细介绍了肺门结构个别结扎的解剖学基;础，所有这些对肺切除技术的发展和提高均起到了很大的推动作用。肺结核的外科治疗，在我国开始于二十世纪四十年代中期，由我国的著名外科学专家黄家驷和吴;英凯等老前辈首先进行的。从二十世纪五十年代初以来，由于手术方法以肺门血管分别结扎及仔细的缝合支气管断端代替了总的结扎方法；麻醉技术的进;展以及抗生素、抗结核药的问世，大大的扩大了肺切除范围，二十世纪五十年??后期至六十年代初国内外开展了重症肺结核外科．从而肺切除技术已发;展到一个新的阶段，达到了相当高的水平。随着肺结核病的治疗已经进入化学疗法时代，从而使肺结核外科治疗病人逐年减少，但现在完全废除外科治疗;还为时过早，因为抗结核药物不论长期化疗、短程化疗，对一部分属于不可逆性病变，化疗无效仍必需使用外科方法进行治疗。 ; 肺结核外科治疗主要有两大类：即萎陷疗法和切除疗法。其它的外科疗法还有空洞引流术，肺血管结扎术，支气管结扎术，但目前均不采用。;萎陷疗法;(二)胸膜外肺松解术： 胸膜外肺松解术必须在胸膜脏层和壁层间有粘连的条件下才能使用。此种手术是在胸膜外形成一个空腔，如注入空气则称为胸膜外;气胸。若注入甘油则称为胸膜外油胸，若用塑料球填充，则称为胸膜外塑料球填充术。国内做得比较多的是后者。这种手术的基本原则与胸廓改形基本;相同。由于此手术可一次完成，不须切除肋骨，可避免畸形，压缩范围与程度较胸廓改形术容易控制，肺功能损失较小，不发生反常呼吸与纵膈扑动等优;点，因此，在解放初期曾广泛开展，大力推广。由于填球术后出现不少晚期并发症和失败的病例，如胸膜外塑料球的积液，感染引起胸壁的溃破，塑料;球长期压迫骨膜肋间肌使塑料球穿入胸膜，病变受压并发瘘管，均需取球加胸改或加全肺切除治疗，所以目前填球手术已废弃了。对肺部广泛不可逆性;结核病变，合并大咯血又不适合肺切除者，可慎重考虑采用。 ;(三)胸廓成形术：胸廓成形术是肺结核治疗方法中有效的外科手术。这种手术主要作用，由于部分肋骨切除后，患侧胸廓变形，病肺受到压缩，减少呼;吸强度，促使空洞愈合。如病例选择适当，可以收到良好效果。二十世纪中期，国内外广泛开展肺切除术，胸廓成形术相应减少了。但由于这种手术较;为安全，死亡率低并发症少，操作并不困难，只要适当掌握适应症，仍有应用价值。;切除疗法;结核药的出现，如链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等的联合应用，延长了结核杆菌对该类药物所能产生的耐药性，其结果完全改变了肺结核的临床处;理。这些药物可以长期应用并可收到良好的效果，病人痰菌经常处于阴性或者已有所改变。即它们在实验室里用常规的培养基培养已不能生长，因此，;目前接受手术病人的数目已下降到大约1％以下。 虽然现在高效抗结核化疗药物的抗结核治疗方案，对复治病人的疗效也相当高，但这些病人的病情比;较复杂，多数已产生耐药性以及合并各种类型的支气管胸膜瘘等并发症，因之肺结核的外科治疗对控制和消灭结核病仍有一定地位。因此，对于肺结核;病人，内外科医师必须密切配合，不失时机地选择适当病人进行手术治疗。我们必须掌握手术的适应症，也要善于掌握手术的禁忌症。;诊断标准; ; 咯血、胸疼、呼吸困难等呼吸系统症状。 （三）在病变部位可以有相应的体征。; 二、检查 （一）X线胸片可以看到浸润、空洞、硬结等不同时期的结核病灶，病灶周围有卫星灶，好发部位常常在肺的上叶后段和下叶尖端。 ; （二）、血沉快、结核菌素试验有助于结核病的诊断。 ;肺结核的手术适应症;一、空洞性病变 为结核病播散和咯血的根源，是肺结核治疗中的主要矛盾。 （一）一般空洞性病变 经抗痨药物全程正规治疗，; ;（二）特殊空洞性病变;2、张力空洞：张力空洞多因其引流支气管有部分阻塞，或支气管本身已有结核病变，自愈机会亦少。; 3、厚壁空洞：厚壁空洞一般是指壁厚大于0.3cm者。这种肺空洞，由于内层有较厚的结核肉芽，外层有坚韧的纤维组织，不易自行闭合，而以肺切除术疗效较好。;4、下叶空洞：位