问诊(初稿)的.doc

问诊 插入一图片 本篇要点： 1、问诊(inquiry)是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。问诊获取的病史完整性和准确性对疾病的诊断和处理至关重要，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。 2、问诊的方法与技巧直接关系病史质量，其中涉及交流技巧、资料收集、医患关系、医学知识以及人文知识等多方面，在不同的临床背景下采用不同的方法和技巧。 3、掌握问诊的基本内容、重点问诊的内容和某些特殊情况下的问诊。 4、通过一个问诊示范举例的学习，体验问诊的真实感受。 问诊(inquiry)是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集(history taking)的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊治至关重要，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。临床上作出一正确初步诊断的依据都来源于病史采集所获取的资料，它是最重要的基本临床技能之一。 问诊是临床医生的基本功，它的重要性勿容置疑。但有不少医生滋生了勿视问诊 、“检查万能，多多益善”的思想，这不仅造成了医学资源的浪费，而且出现了问诊技能逐渐退化的倾向。无论现代医学如何进步，也无论医院的检查化验是如何高端，如何齐全，作为临床医生面对病人的时候，问诊是疾病诊断的基础，是采集病史必不可少的重要手段；问诊可密切医患关系；问诊所得的资料是诊断疾病的重要依据。一个有经验的临床医生可以从问诊所得的资料中对疾病的诊断作出初步判断，并为下一步的确诊打下基础。一个好的问诊体现在客观、系统、全面、无遗漏。要耐心倾听病人的述说，对患者提供的信息进行分析与判断，去粗取精，去伪存真；对患者提出问题，使问诊步步深入；在问诊过程中注视患者的肢体语言，察眼观色；同时对患者表示出同情和对讲述内容的领会。 一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就可能对某些患者提出初步的诊断。 通过问诊采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立相互信任的医患关系的最重要时机。正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，对医嘱有更好的依从性，这对诊治疾病也十分重要。问诊同时具有教育患者，向患者提供信息等作用，甚至交流本身就是治疗的一部分。医学生从接触患者开始，就必须认真学习和领会医生与患者交流的内容和技巧。交流与沟通技能是现代医生重要的素质特征。 根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院患者所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。前者的学习和掌握是后者的基础，初学者必然是从学习全面系统的问诊开始。 问诊的方法与技巧 问诊的方法和技巧与获取病史资料的质量有密切的关系，涉及到一般交流技能、资料完整性、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育患者等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采取相应的方法和技巧。 问诊的方法与技巧主要包括以下方面：①开场的问好与自我介绍；②从病人就诊的主要症状和感受问起，逐步深入，进行有目的、有层次、有序地询问；③问诊时仔细倾听，必要时加以引导，避免暗示与诱导，避免重复提问，避免用医学专业术语提问，即时记录，以免遗忘；④病人陈诉不清和有疑问之处要及时核准，过程中体现关心、体贴、友善、同情，为病人隐私保密，让患者无顾虑和保留。 1．问诊开始，首先营造一种良好的医疗氛围。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍(佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式)，讲明自己的职责。使用恰当的语言或肢体语言表示愿意为患者解除病痛和为满足他的要求竭尽所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。 注意保护患者隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果患者要求家属在场，医生可以同意。 2．为了使问诊进展顺利，询问者应仔细倾听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题．有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)，有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈．如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。沉默尤如一把利剑，其利弊全仗如何使用．你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如果感到难堪，很可能是他正思维短路，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧．总结归纳已获得的病史将有助于询问者理清思路。为了节约时间，可以提出些现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗？” 好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案．如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可不露痕迹地把病人引导到病史