问诊提纲1.1的.doc

PAGE  PAGE 10 发热问诊（现病史部分） 部位：没有 性质和程度： 时间/发病和病程： 发生了多久？突然发生还是缓慢发生？ 持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？ 体温快速上升还是缓慢上升？ 最高体温达到多少？最高体温持续多久？快速降低还是缓慢降低？可否降至正常 逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？ 诱因：有没有明显的诱因？发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等？ 加重和缓解：自己吃退烧药能不能缓解 伴随症状： 畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力（大叶性肺炎/结核） 咽痛（吞咽困难）、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（呼吸系统感染） 恶心、呕吐、腹痛、腹泻 （消化道感染） 尿痛、尿频、尿急、腰痛 （泌尿系统感染） 淋巴结肿大、肝脾肿大 （单核巨噬细胞系统感染） 头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥 （中枢神经系统感染） 皮疹（出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑）眼睛发红、畏光、流泪；出血倾向 传染性疾病应问周围人又没有类似症状 一般身体状况： 吃喝拉撒睡、精神、体重 就诊和治疗经过：所有病人都要问 用过什么药（抗生素、抗痨药、激素、退烧药）；药名、剂量、用了多久、有没有改善 曾去其它医院看过吗？ 做过什么检查？ 有过什么诊断？ 既往史： 传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史 有的发热病人还要问月经史、生育史（急性乳腺炎）、家族史 咳嗽问诊（现病史部分） 部位：对于咳嗽没有部位可言 性质： 有痰还是没有痰，如果有痰要问 痰的量（少量、中等、大量/多少口） 痰的性状和颜色（血痰、粉红色泡沫痰、铁锈色痰） 痰的特殊气味（恶臭、腥臭） 痰静置后是否分层 咳嗽的声音特点： 嘶哑（喉与声带的病变）微弱、金属音调（纵隔肿瘤）、犬吠音、鸡鸣音 程度：影响睡眠、导致胸痛、导致头疼、伴窒息、极度疲乏 时间： 发生了多久？突然发生还是缓慢发生？ 持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？ 逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？ 季节性（COPD多发于秋冬、流感多发于春季）；白天严重还是夜间发作 诱因：咳嗽发作前去过什么地方、吃过什么东西、干过什么事情，比如吸入了气体 缓解与加重： 变动体位时加重、咳痰以后可以减轻（支扩） 伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难 发热（多少度）、畏寒、寒颤、盗汗（结核） 咯血（血丝、鲜红、暗红、鲜血）；胸痛；呼吸困难 声音嘶哑（肺癌）；吞咽困难、烧心、返酸、上腹部疼痛 咯血问诊 部位：没有 性质： 首先区别呕血与咯血： 出血前有什么症状？比如咳嗽、胸闷、喉部痒感 是一口吐出的还是咳嗽咯出的？ 出血后有没有咳痰的现象？ 咯血的量，每天几次，每次多少（少量100 中量100-500 大量500） 咯血的性状：鲜红、暗红、混有痰的 程度： 时间： 发生了多久？突然发生还是缓慢发生？ 持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？ 逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？ 诱因： 加重缓解因素： 伴随症状： 发热、畏寒、寒颤、盗汗 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 出血倾向（血液疾病） 胸痛问诊 部位： 胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位局限清晰还是模糊不清 有没有放射到其它部位：左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部 性质：刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性 程度： 时间： 发生了多久？突然发生还是缓慢发生？ 持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？ 逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？ 诱因： 劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、 咳嗽、深呼吸（肋骨骨折） 加重与缓解： 休息、扩血管药、抑酸药、头高位、 呼吸体位（胸壁疾病如骨折） 伴随症状： 发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀（肺部疾患） 心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、（心肌梗死） 吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、（纵隔疾病） 皮肤改变（胸壁疾病—带状疱疹） 呼吸困难问诊 部位：没有 性质：吸气难还是呼气难 程度： 影响活动（上楼、行走）、影响睡眠（憋醒）、强迫体位、大汗淋漓、烦躁不安、窒息感、濒死感 时间： 发生了多久？突然发生还是缓慢发生？ 持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？ 逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？ 诱因：体力活动、体位、季节、环境（春游时花粉过敏） 加重和缓解因素：休息、特定体位 伴随症状： 发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、（肺源性） 心悸、腹水、水肿、黄疸、尿少（心源性—肺动脉高压） 贫血、紫绀（血液性） 呼吸系统疾病问