高龄患者的麻的醉要点.ppt

高龄患者的麻醉要点;一、衰老的生理学改变 二、麻醉前评估 三、术中监护和麻醉管理 四、术后监护与急性疼痛的治疗;一、衰老的生理学改变;（二）心血管系统 1、心脏形态改变，如心肌细胞数量减少、左心室壁肥厚、传导纤维的密度和窦房结细胞数量都在减少；功能上，心脏收缩力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈压增加以及对β-肾上腺素能递质的敏感性降低。 2、血管形态学可见弹性大血管直径增加、僵硬度增加；功能上，平均动脉压升高和脉压增加。 ;3、老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变的现象。 4、自主神经系统：β受体刺激的反应下降和交感神经系统活性增加。 5、老年人心脏收缩功能受损可导致舒张功能不全，严重时表现舒张功能不全。 ;（三）呼吸系统 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性，呼吸肌萎缩，胸廓顺应性下降。 2、肺实质弹性组织减少，表面活性物质的生成发生改变，导致肺顺应性下降。 3、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。 4、肺活量（VC）减小，残气量每10年增加5%~10%。 5、FEV1下降 ，每10年减少6%~8%。 6、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。;（四）肾脏与容量调节 1、到80岁时，肾脏组织可能减少达30%。肾血流量每年减少10%左右，肌酐清除率也在逐渐降低。 2、功能上包括电解质调节功能、尿液浓缩稀释功能以及肾保钠能力的减弱。;（五）肝脏系统 1、肝重量减少，肝血流量每10年减少10%左右。 2、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。;（六）药理学 1、大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度MAC每10年减少约6%。 2、大脑对硫喷妥钠、依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改变，而需要量减少，主要是因为年龄引起的药代动力学的改变（清除率和首次分布容积减少）。 3、随年龄增长，大脑对丙泊酚、咪达唑仑敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%~50%，上腹部胃肠道内镜检查应用咪达唑仑时，剂量减少约75%左右。;4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。衰老以后的大脑对瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人两倍，加上中央室容积减少和清除率减少，只需约1/3的输注速率即可。 5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。顺式阿曲库铵通过Hofmann降解，不受年龄影响。;二、麻醉前评估;手术危险性评估;（二）术前评估 1、应警惕衰老引起的常见疾病。 2、应将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官系统储备功能的情况。 3、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。 4、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前检查。 ;认知功能障碍 1、术后认知障碍发生率术后一周为26%，术后3个月为10%，多数患者术后认知功能下降是可逆的，但约有1%的患者持续存在。 2、危险因素为：①年龄。 ② 受教育程度。 ③术前认知功能损害。④焦虑和特殊的手术过程等。;谵妄 1、老年患者术后谵妄发生率为15%~25%。 2、危险因素：功能损害；认知损害；失眠；不能活动或身体条件较差；视力损害；听力损害；脱水；高龄；血清白蛋白水平低；酗酒；术前血钠、血钾、或血糖水平异常；有合并症，ASA评级Ⅲ或Ⅳ级；抗胆碱能药物；抑郁；美国心脏协会指南列出的高危手术。;3、术后谵妄的防治：①预防性治疗措施，包括纠正代谢和电解质紊乱以及治疗神经精神疾病。②消除所有诱因，如药物（抗胆碱能药等）或镇痛不充分。 ③用标准方案控制谵妄已知因素（认知损害、失眠、制动、视力损害、听力损害和脱水）;三、术中监护和麻醉管理;（二）麻醉管理 1、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。 2、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。 3、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后苏醒最快。 4、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。 ;四、术后监护与急性疼痛的治疗;（二）术后镇痛 1、尝试联合多种镇痛方法。 2、局部镇痛辅助。 3、尽可能使用非甾体抗炎药以减少麻醉性镇痛药的剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。 ;要点;4、在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于四个因素：（1）年龄；（2）患者的生理状况和合并症（ASA分级）；（3）择期还是急诊手术；（4）手术的类型。 5、对老年患者做术前评估时，必须把握两个原则：第一，必须高???警惕衰老引起的常见疾病；第二，把患者作为一个整体，术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度。 6、在治疗老年患者时，特病需要关心的重