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2015年病历质列驴检查情况通报
2016年一月份病历质量抽查情况通报
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份,原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.
二、抽查结果
1、共抽查1月份归档病历21份,平均分93.70分;其中内科系统归档病历15份,平均分95.90分,外科系统归档病历9份,平均分92.10分。具体情况如下:
内科系统:第一名内一科抽查4份病历,平均得分98.30分;第二名内三科科抽查3份病历,平均分97.2分;第三名内二科抽查5份病历,平均得分96.30分;第四名理疗科抽查3份病历,平均得分96.00分;
外科系统:抽查9份病历,平均得分91.20分;
2、各科病历质量相对较好的人员:
3、病历质量较差的:
三、存在问题
病历质量较去年有提高,没有再发现缺大项现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:
1、治疗计划不具体,如无拟行手术名称,主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中,出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据,重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏,观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写,无日期、时间、医护人员签名;时间未具体到分钟,个别医生仍按24小时制书写;书写药品名有商品名或不写剂型现象;医嘱取消在病程记录中未说明理由。
四、整改措施
1、切实提高思想认识,重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流,相互学习。组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。
2016年二月病历质量考核评估情况通报?
一、病历抽查方法及评分标准说明?
本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2016年1月份归档病历各1份。?
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.??
二、检查结果?
1、共抽查2月份归档病历 份,平均分93.70分;其中内科系统归档病历40份,平均分95.90分,外科系统归档病历10份,平均分92.10分。具体情况如下:?
内科系统:第一名内二科抽查10份病历,平均得分96.00分;第二名内一科抽查10份病历,平均得分94.30分;第三名内三科抽查10份病历,平均得分93.80分,第四名理疗科抽查10份病历,平均得分91.6分?
外科系统:抽查10份病历,平均得分92.10分;
三、存在问题?
1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面,逻辑混乱,思路不清?
2、体格检查记录如流水帐,有的无诊断依据、无鉴别诊断。?
3、病程记录不详细,病情分析内容少,不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差,记录不规范,分析及指导性意见不明确。?
4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论,有的即使组织讨论,也是敷衍了事,讨论的不充分、不认真,没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。?
5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。?
6、护理记录不规范、简单,专科情况有异常,无相应护理措施。?
7、临时医嘱无签名,体温单有涂改、连线不清等。?
三、整改措施?
1、切实提高思想认识,重视病历质量。?
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。?
3、各科要加强交流,相互学习。组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。?
4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。?
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。
二0一一年三月份
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