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医学实习怎样进行体格检查和病例的书写 体格检查 体格检查是医生运用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助诊断工具（听诊器、叩诊棰）来了解身体状况的一组最基本的检查方法。和问诊一样，体格检查也是实习医生必须熟练掌握的基本技能之一。与问诊不同的是，问诊体现的是一个“问”字，问诊的过程注重语言的表达能力，它获得的资料或多或少地夹杂了病人的主观感觉，而体格检查体现的则是一个“查”字，它的操作性或者说实践性更强，通过体格检查获得的资料则更具客观性，因此，从某种意义上来说，通过查体获得的资料，对于临床诊断和治疗价值更大。 一、如何做好体格检查 有关体格检查的具体内容以及方法，教材上已经写得很多，在此不重复，下面大体上谈谈如何做好体格检查。 基本前提—认识体征 体格检查的目的就是发现临床体征，为临床诊断提供依据，要发现这些临床体征，其基本前提就是要认识体征，否则，也就谈不上发现体征了。那么如何才能够做好认识体征这一基本前提呢？ 一般来说临床体征分为两类，一类是正常的，一类是异常的，异常是相对正常来说的，因此首先必须认识和了解正常的体征，只有了解什么是正常的体征，然后才能发现什么是异常的体征。所以，在实习的过程中，同学们应该多在认识正常的体征上下功夫，关于这一点在肺部及心脏的听诊时显得更为重要，只有在了解了正常的呼吸音及心音的基础上，才能够判断，什么是呼吸音粗、什么是异常心音，什么是心脏杂音等等。 在临床的上，有许多的异常体征，教材上花了很大的篇幅描写，看后还是不明白怎么回事，在查体时同学们往往是“有眼不识泰山”，而经过教员的指点，只要见过一次就能够很快地认识甚至是终生难忘，而且这些体征常常是一些疾病的显著特征，例如：满月脸，二尖瓣面容等等，对于这类体征的认识，没有什么捷径可走，只有多深入临床，去发现、去认识，只有见多才能识广，为了认识好这类体征，就要求同学们，在临床上不仅要管好自己的病人，而且要全面了解熟悉整个病房的病人，有意识地去发现那些典型的异常体征，对于那些少见的体征，还要通知同学们，让大家都认识认识，这样相互交流又可以认识更多的体征。 临床上还有一类体征，仅凭看或是教员的指点是发现不了的，必须通过亲自动手“查”，才能够发现或认识，例如，肝脾及腹部包块的触诊，心脏浊音界的叩诊，异常心音的听诊，能否发现这类体征，是衡量同学查体能力及水平的标准，这也最能够体现一名医生查体的水平，要认识好这类体征只有通过反复的临床实践，认真地体会，才能够实现，即“熟能生巧”。 总之，查体的目的就是要发现异常的体征，为临床诊断及资料提供准确的资料，而要想很好地发现体征的基本前提就是，首先必须认识体征，那么怎样才能较好地发现体征呢？ 掌握好查体的基本方法 做任何事情都有个方法，掌握了方法往往可以起到事半功倍的效果。查体同样如此，查体也有基本的方法，这就是视、触、叩、听、嗅。这些基本的方法，看起来很简单，而且教材上也只用了短短的几页纸介绍，但它的确十分重要，有了这些基本的方法，就可以发现几乎所有的体征，因此，要想搞好体格检查，就应该首先熟悉和掌握这些基本方法。 熟悉和掌握了这些基本方法后，剩下来的就是，在查体的过程中如何正确、适时地运用这些方法，可以说整个查体的过程，就是视、触、叩、听、嗅这些基本方法的综合应用，因此，在学习和掌握查体的方法时，应该特别注意每一部位应该视什么、触什么、叩什么、听什么及嗅什么，熟悉了这些内容也就等于掌握了查体的内容，掌握了这些内容的检查方法，也就等于掌握了查体的方法，简言之，查体的方法就是“从头到脚的视、触、叩、听、嗅”。 全面查体 无论是教材，还是教员都无一例外地要求查体应该全面，这是因为全面查体不仅能够很好地发现现患疾病的全部体征，以利临床诊断治疗，而且通过全面的查体，还能发现那些没有明显临床表现的疾病，发现这些疾病，对于这些疾病的早期诊断和治疗意义重大。因为查体不全面、不仔细而造成误诊漏诊的例子，在临床上可以说是举不胜举，所以说全面查体十分重要。然而，事实上同学们往往做不好这一点，在刚刚进入临床，由于不熟悉体格检查的内容，而漏掉一些部位的检查，而当熟悉了查体的内容后，又觉得全面查体麻烦，甚至觉得多此一举，就自以为是地“重点查体”，其结果都是一样：遗漏临床体征，影响诊断，造成误诊、漏诊等严重后果，因此，同学们在学习查体的过程中，应该重视全面查体的重要性，养成良好的习惯，全面仔细地查好体。 按顺序查体 应该说查体的顺序，对于查体的结果影响不大，因而没有强求的固定顺序，事实上，临床的查体是有一定的实用顺序的，之所以要求按顺序查体，主要有两方面的理由，一方面，对于查体者来说，养成按顺序查体的习惯，有利于避免不必要的重复或遗漏查体内容，而漏掉临床体征，对于病人来说，可以尽量减少病人的来回地改变体位，有利于病人的配合，也是关心病人良好医德的