居民满意度调查问卷.docVIP

【社区代码】 问卷编码： 江门市社区卫生服务中心（站） 居民满意度调查问卷 访问时间： 年 月 日 时 分 访问员签名： 一、甄别问卷 S0 请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心（站）服务？ 1、是，具体次数是（ ） 2、否（致谢，终止访问） S1 请问您在 社区居住的时间为？ 1、半年以内 2、半年以上 3、不在该社区居住（致谢，终止访问） S2 请问您的年龄是？[指样本顾客实际年龄] （选1和8致谢，终止访问） 1、16岁以下 2、16～24岁 3、25～34岁 4、35～44岁 5、45～54岁 6、55～64岁 7、65岁～70岁 8、70岁以上 S3 请问，您在三个月内接受过同类访问吗？1、是的（致谢，终止访问） 2、没有 二、满意度 一）易及性(A):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务便利性方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。 A1您认为从住所到本社区卫生服务中心（站）的方便程度如何？ 非常近、方便还可以，比较近一般，没什么感觉比较远，不大方便非常远，很麻烦10 98 76 54 32 1A2您认为社区卫生服务中心（站）提供基础健康的服务齐全么？ 非常齐全，基本健康问题完全都能解决 还可以，小病痛基本都能解决一般，能解决一些小问题不很齐全，很多想要的基本服务没有非常少，基本不能解决健康问题10 98 76 54 32 1A3您能够快速获取社区卫生服务中心（站）服务及相关信息么？ 非常方便，根本不需要等待还可以，有时需要等待一段时间一般，没特别留意比较困难，经常需要等待非常困难，总是需要等待很长时间10 98 76 54 32 1 二）经济性(B):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务经济方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。 B1您认为到社区卫生服务中心（站）服务和药品价格能接受么？ 完全能接受还可以，能接受一般，没什么感觉有点贵，还能忍受完全不能接受10 98 76 54 32 1B1-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不经济的地方是？【可多选】 1、药品价格比药店贵很多 2、检查费用太贵 3、诊疗费用和医院价格差不多但治疗效果不如医院好 4、收费项目、价格不清晰 5、其他（请注明： ） B2您认为与其他医疗机构相比，社区卫生服务中心（站）是一个价格便宜、经济实惠的医疗机构吗？ 是的，它的价格很便宜，经济实惠还可以，价格比较便宜，比较实惠一般，没什么感觉不怎么便宜，价格比较高不是，它价格很贵，根本就不实惠10 98 76 54 32 1三）舒适性(C):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务过程感受方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。 C1您认为本社区卫生服务中心（站）的环境如何？ 非常舒适、舒心还可以，比较舒适一般，没什么感觉比较差，不大舒服非常差，不能忍受10 98 76 54 32 1C1-1 【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不舒服的地方是？【可多选】 1、卫生不好 2、楼层科室分布乱 3、座椅等基础设施破旧或不足 4、空间太小、光线暗 5、电视、饮水机等便民设备不足 6、其他 C2社区卫生服务中心（站）服务人员的态度给您的感觉如何？ 服务态度非常好还可以，比较好一般，没什么感觉比较差，不大舒服非常差，不能忍受10 98 76 54 32 1C2-1 【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不好的地方是？【可多选】 1、态度不好，不够积极主动 2、言谈举止不好，不够尊重 3、职业道德不好，不负责任 4、其他 四）安全性(D):下面是关于您所接受的社区卫生服务中心（站）服务安全性方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。 D1