常见心律失常敌履综合评估与治疗策略.doc

心律失常的综合评估与治疗策略 ?对心律失常患者应进行全面、详细的评估，了解心律失常的诱因、类型、持续时间、严重程度，询问患者的症状、家族史、是否存在基础心脏病等，必要时行长程心电图、心脏超声、运动试验等进一步检查，甚至心内电生理等检查，以更准确地了解病情。 心律失常不是一种独立的疾病而是多病因共同导致的临床综合征，应综合考虑患者整体情况确定治疗方案。部分心律失常不需特殊治疗，传统抗心律失常药物有一定程度的致心律失常作用，近年来导管消融对部分心律失常可予根治。在心源性猝死（SCD）风险较高的患者，植入式心律转复除颤器（ICD）可有效预防SCD，提高患者的生存率。在治疗上应有的放矢，争取患者获益和风险比值的最大化。 1 窦性心动过速 成人窦房结发放冲动超过100 次/ 分，称为窦性心动过速（以下简称窦速）。其常见病因包括发热、低血容量、贫血、心功能不全和感染等。能引起窦速的药物包括兴奋剂，如咖啡、酒精和尼古丁；处方药，如舒喘灵、氨茶碱、阿托品、儿茶酚胺等；还有某些违禁药物，如苯异丙胺、丁卡因、迷幻剂和大麻等。某些抗肿瘤治疗药物尤其是蒽环类抗生素如阿霉素、柔红霉素，均可引起急性或慢性心脏毒性反应，导致窦速。窦速可能提示严重的潜在病理改变，因而常需进行全面的综合评价。生理或心外因素引起的窦速一般无需特殊治疗，其诱发因素一旦消除，窦速常可自行缓解。病理因素引起的窦速，首先应寻找病因，针对病因进行治疗，在此基础上再根据病情需要选择适当的药物控制窦性频率。β 阻滞剂对交感神经兴奋引起的窦速效果明显，用于慢性心衰所致的窦速，需要从小剂量开始，逐渐增加剂量，可改善症状和预后。 窦房折返性心动过速在体表心电图上表现为窦性心动过速；机制为小折返，折返环部分或全部位于窦房结内，多伴基础心脏病，心内电生理检查能确诊；药物治疗可选择β 阻滞剂、钙拮抗剂，射频消融术可达到根治的效果。 不适当的窦性心动过速（IST）是指排除可以引起窦性心动过速???生理或病理因素，静息状态时成人窦性频率超过100次/ 分。此类窦速的治疗主要取决于有无症状。在不治疗的患者中，心动过速致心肌病的风险尚不清楚。首选β 阻滞剂治疗，可以选择钙拮抗剂，症状重且药物治疗效果差者可考虑导管消融。 2 窦性心动过缓 成人窦性心律的频率低于60 次/ 分，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常见于青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退，以及应用拟胆碱药物、β 阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄等药物等。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢出现心排血量不足症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物、在清醒时心率＜ 40 次/ 分，有心动过缓的相关症状者，建议置入永久性心脏起搏器。 3 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（简称病窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种 心律失常的综合征。病窦综合征常合并房性自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。窦房结的器质性损害包括累及窦房结本身的病变，如淀粉样变性、感染 与炎症、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性病变等；窦房结周围神经与神经节或心房肌的病变；窦房结动脉的病变，如冠心病等。当器质性损害同时累及窦房结和房 室结时，形成双结病变。　　诊断主要基于窦房结功能障碍的心电图表现，临床症状和与心电图改变相关的因素，应排除迷走神经功能亢进或药物 影响，一般诊断较明确。动态心电图检查可明确症状的出现和心电图改变的关系。对怀疑是本病的患者，可借助辅助方法测定窦房结的功能。 ①阿托品试验：静注阿 托品1.5 ～ 2 mg，注射后1、2、3、5、10、15、20 分钟分别描记心电图或示波连续观察，如窦性心律不能增快到90 次/ 分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快＞ 90次/ 分为阴性，多为迷走神经功能亢进。 ②经食道或直接心房调搏检测窦房结功能：病窦综合征者固有心率在80 次/ 分以下（予阿托品2 mg 加心得安5 mg 静注后测定），窦房结恢复时间＞ 1500 ms，窦房传导时间＞ 180 ms。 ③动态心电图监测：可了解到最快和最慢心率、窦性停搏、窦房阻滞等心律失常表现。 ④运动试验：踏车或平板运动试验时，若运动后心率不能明显增加，提 示窦房结功能不良。但必须严密监护观察，以防发生意外。　　治疗应针对病因，无症状者可定期随访。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品等口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如晕厥的患者宜安