李可学术思想绦陆讨之18 内伤热证温引敛.doc

一内伤热证温引敛 ——李可学术思想探讨之十八 摘要 笔者在《热病急病汗清下》一文中，探讨了李可治外感热病不用后世温病方，“师仲景，遵六经，汗清下，统温病；承气汤，融解毒，创新方，探新径”，取得了令人瞩目的成就。对于内伤热证，自朱丹溪创“阳有余阴不足论”，近代中医皆宗丹溪之旨，从“阴虚火旺”立论，滋阴、清热、降火定法。李可对内伤热证理论进行痛苦的反思，感悟出深刻的道理。现根据其数则医案，整理出以下内容： 1 内伤热证的经验 1.1 五志之火，疏气降气 李可认为，情志为病，忧思郁怒。气有余便是火，五志过激化火，非同实火，宜疏、宜降，气降火即降，不宜清。火盛灼阴，养阴配阳（333、363页）。 常用方药 疏肝解郁，逍遥散，降气加赭石30克（230、333 页）；养阴配阳，一树煎、二至丸（120、320 页）。 乳衄 刘某，女，44岁。乳衄 2月余，由生闷气渐致两肋窜病，右乳结核如胡桃大，乳头溢出鲜血。每适经期，必头眩泛呕，血黑多块。常觉布一股热流从右肋下章门穴向乳房涌来，立即灼痛如针刺状，随即有鲜血溢出，轰热自汗，左侧亦有同感。毎月经行2次，经量少则乳头出血必多。舌红无苔口苦，脉沉弦而数。脉证合参，必是七情内伤，肝气久郁化火。今见一旦动气，病必发作，明是木强侮土。疏泄太过，则肝不藏血；脾胃过弱，则不能统血。治法拟养脾胃之阴，清金制木而解胃之围，兼柔肝之体而敛其用：醋柴胡10g，当归、白芍、生地、石斛、沙参、枸杞、 山萸肉、乌梅各30g，麦冬15g，川楝子10g，三仙炭各12g，丹皮、黑栀子、炙草各10g，3剂。二诊：药后块消血止，但增少腹胀如孕状，视之，少收鼓凸。神倦、腰困膝冷，舌红无苔，脉沉，右寸极弱。遂改投大剂补中益气汤升提下陷，加肾四味温养肾命：生芪60g，当归、白术各20g，红参（另炖）、灵脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g，陈皮3g，肾四味20g，鲜姜10片，枣10枚，胡桃4枚（打）。患者连服9剂，已痊愈，且腰困、经乱亦愈（120页）。 李按 初诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也。情志之火，非同实火，宜疏、宜降，气降火即降，不宜清。且前贤曹炳章氏谓“舌红非常并非火”，“非常”二宇，当细细咀嚼。 1.2 血热妄行，降气抑火 李可认为，若胃失和降，则诸经皆不降，气逆而为火，血热妄行，血从上溢则病吐衄（nǜ）。证见面赤气粗，口苦苔黄，脉象数实。此时急以旋覆赭石汤加炙枇杷叶30克，降肺胃之气。不可一味苦寒清火，应以顾护胃气为要。血证初期，亦见肝不藏血，血热妄行。证见血上溢或下出，势急量多，面赤气粗，暴躁易怒，头晕胁痛，口苦脉弦数，以丹栀逍遥散舒肝之郁，炙枇杷叶30克清金制木；生地、阿胶滋水涵木，凉血养血，止血柔肝、赭石降气抑火平木（126页）。 常用方药 降肺胃之气，旋覆赭石汤，加炙枇杷叶30克；降胃止呕，双呕汤（吴茱萸、红参、生半衰、 赭石、茯苓、姜汁、生姜、炙甘草、 疏肝降气抑火，丹栀逍遥散，加炙枇杷叶、赭石各30克，二七粉6克 吞服05、126页）。 肺结核大咯血 费某，男，36 岁。患肺结核10年，3年来不断发生大口咯血，频咳不止，胸痛，神疲，住院7日，未能控制。毎次大咯血约200毫升，现仍频频咳喘，面赤气粗，胸痛彻背，脉洪大，舌红尖赤，边有瘀斑。每次犯病，即用针剂止血。但降其气，气降则火降，血自归经。血证不可一味兜涩，于止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g（包）、代赭石30g，瓜蒌30g，薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅(兑），丹参30g，檀降香各10g，炙枇杷叶30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童便、韭汁各30毫升兑人，“三七5g、白芨10g”研粉点糊加红白糖服，3剂。二诊：血止，病象显露，面色苍白少华，拟培元固本散善后（310页）。 按患者肺胃气逆，血热妄行，咯血不止，以旋覆代赭汤加炙枇杷叶，但降其气，气降则火降。又每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸隔积瘀已甚，证见胸痛彻背，舌有瘀斑，故用瓜蒌薤白合丹参饮加味，于行血之中行瘀，以免后患。 1.3 肝阳上亢，浊阴不降 清末、民国初，中西汇通派认为高血压、中风均属于“肝阳上亢”，最著名的就是张锡纯之“镇肝熄风汤”。李可认为，高血压及中风，其根本点就在于先天阳虚，清阳不升，浊阴不降，痰湿瘀浊窍踞阳位（44页）。 常用方药 藏阳，四逆汤或潜阳丹；镇冲，温氏奔豚汤加龙牡、磁石、煅紫石英；透邪，麻附细、大小续命汤；引导，引火汤（44页）。 阳虚型高血压兼肥胖病 胡某，女，46岁，1979年10月31日， 突然昏厥邀诊，至则已醒，心有余悸，甚为恐惧。询之，患肾性高血压已5年。低压常在110 ~ 120毫米汞柱之间，曾服镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤近百剂，不仅无效，反增食少便溏。近3年异常发胖