第三节 病毒新性心肌炎.docVIP

PAGE  PAGE 14 病毒性心肌炎 [概述] 1、概念： 病毒性心肌炎是由病毒引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。临床症状轻重不一，轻者可无明显自觉症状；重者可发生心衰、严重心律失常、心源性休克，甚或猝死等。 2、发病情况： 发病率：儿童期的确切发病率尚不清楚，但近年有渐增高趋势，在我国已超过风湿性心脏病跃居小儿后天性心脏病的首位。 发病年龄：本病可发生于任何年龄之小儿，但临床以3-10岁小儿为多见； 发病季节：本病发病无明显季节性，但以夏秋季节为多见。 3、预后： 预后与年龄、病情密切相关，年长儿及病情较轻者一般预后良好，半年至一年可恢复，仅少数患儿因迁延失治而转为慢性或心肌病，或遗留心律失常；新生儿及病情较重，发生心衰或心源性休克者，或病情复发者，预后较差。 4、源流： 本病在祖国医学文献中，尚无对应病名。根据临床表现，凡以急性感染起病者，可归属“温病”范畴；以心律失常为主者，可归属“心悸”、“怔忡”、“结代脉”等；以胸闷、胸痛为主者，则为“胸痹”、“真心痛”等；以心衰为主者，则为“心水”、“癥瘕”等；其他如汗证、虚劳、猝死等也与本病相关。 关于本病的病因，早在隋唐时期，中医即已认识到正气不足，热毒侵心是本病的发病关键。如《诸病源候论》：“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪之所乘，则使惊而悸动不安。”宋代《小儿药证直诀》最早描述了小儿心悸的成因为心气虚所致，如“心主惊，……虚则卧而悸动不安”；明代《育婴家秘》认为小儿心悸当分虚实，实者由热引起，“热则神乱而不安”；清代《医林改错》则进一步强调“瘀血内阻”可致心悸。 现代医学认为：本病乃由病毒感染所致，目前已知20余种病毒可引起心肌炎，其中以柯萨奇B组病毒最为常见，其次为埃柯病毒、腺病毒、流感病毒等。病毒引起心肌炎的发病机制至今尚不明了，推测与以下三个方面有关： 病毒直接作用：引起心肌细胞溶解和坏死，因多数病毒在心肌细胞内停留时间不长（仅1周以内），故不能解释随后发生的病变； 免疫损伤：病毒或坏死的心肌作为抗原刺激机体产生抗心肌抗体，抗原抗体反应导致心脏炎性病变和损伤。因抗原抗体反应常发生于感染的恢复期，故不能解释心肌炎的早期症状与体征； 自由基-脂质过氧化损伤：组织在缺血、缺氧及炎症反应等病理过程中，氧自由基产生增加，机体清除氧自由基能力下降，脂质过氧化反应增强。当氧自由基产生数量超过机体清除氧自由基能力时，氧自由基与脂膜发生脂质过氧化反应，可导致心肌细胞膜的破坏，心肌细胞溶解、坏死。 总之，病毒性心肌炎的发病机制，首先是病毒感染，继而激活免疫系统，通过各种细胞因子的综合作用和调节以及自由基-脂质过氧化作用，造成心肌损害和病变。 [病因病机] 中医认为，引起本病的病因有外因、内因之分，外因则之于感受邪毒，内因则之于正气不足。 小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，卫外不固，抗病能力低下。若禀赋不足，或后天失养，或病后失于调护、调治，致正气亏虚，心脉不足，一旦感受邪毒，则邪毒易侵及血脉，先伤心体，继损心用，从而导致本病的发生与发展。此与现代医学的认识极相吻合。现代医学认为本病乃由感染病毒所致，小儿病毒感染的机会很多，但发生心肌炎者却极少，这除与病毒本身是否有亲心性外，还与条件因子是否同时存在密切相关。只有当感染病毒的同时或稍后并存有条件因子时，才容易导致心肌炎的发生。常见的条件因子有：细菌感染（如链球菌感染）、发热、精神刺激、过劳、受凉、缺氧、接受放射线、使用激素、营养不良、外科手术等。 患儿感受邪毒后，多通过两种途径侵犯心脏：一是经鼻咽部侵入，先犯于肺，后犯于心，其病邪以温热邪毒为主；一是由口而入，先犯于胃肠，聚湿生痰，阻滞心脉，其病邪以湿热邪毒居多。 心主血脉，藏神。心是血行的动力，脉是血行的隧道，血液靠心气的推动运行于脉，环周不休，心气的强弱又与血的盈亏密切相关，三者相互合作，彼此协调，共同完成血液循环运行，但以心为主导作用。血液是神志活动的物质基础，其盈亏通滞，直接影响着神志活动的正常与否，故血与神的功能活动不能截然分开。心、血、脉三者生理上合为整体，病理上相互牵连影响全局。温热、湿热邪毒内犯于心，耗气伤阴，致心气、心阴受损，遂生诸证。心气虚，心失温煦充养，则心悸气短，动则尤甚；心气虚，运血无力，血脉不得充盈，心血瘀阻，则心胸痹痛、唇甲青紫、脉涩无力等；心阴虚，心失所养，神不守舍，也可见心悸不宁等。 若病甚邪陷，闭塞心窍，引动肝风，则可出现昏厥、抽搐等；若病情迁延，邪毒留滞不去，滋生痰浊，痰瘀互结，阻滞心脉，或气虚及阳，或阴损及阳，心阳不振，心脉不得温通，则心血瘀阻加重，日久则心脏逐渐扩大，心律因而紊乱，甚或出现心阳虚衰，心阳暴脱等。素体阳虚者，病初即可出现心肾阳虚甚或心阳欲脱之危候。本病后期，常因病久耗气，汗多伤阴