第1章病史和查新体黄晓红.docVIP

PAGE  PAGE 9 病史，体格检查和心脏听诊 在评价已知或可疑有心脏病的病人时，病史、体格检查以及各种无创检查能提供重要的信息。整合这些资料常能决定下一步将要进行的诊断检查和治疗方法。病史和体格检查应该是评价任何已知或可疑患有心脏病病人的基石。 病史 病史是评估病人的第一步。心脏病的主要症状包括胸痛或胸部不适、呼吸困难、心悸、水肿、咳嗽、咯血和乏力等。询问病史无疑是判断这些症状是否是由心脏病引起的最有价值的方法。下文将就胸痛或胸部不适感如何作为诊断的导向举例介绍。 胸痛或胸部不适感是心脏病病人最常见的症状，也是许多病人需要就诊的原因，而阐明胸痛的原因是心内科医生的关键性工作之一。病史仍是辨别引起胸部不适感原因的最重要方法。虽然胸痛或胸部不适感是心肌缺血最重要的临床症状，然而重要的是，应该认识到胸痛的病因较多，不单来源于心脏也可来源于其他组织（鉴别诊断见表1-1）。任何胸部不适都应该进行详尽地评价，以明确其来源。 心绞痛定义为心脏源性的胸痛或胸部不适，是心脏的供氧与需氧暂时不平衡所致。心绞痛最重要的特点包括疼痛的性质、加重或诱发的因素、发作的形式、持续的时间、部位以及缓解的情况。 疼痛的性质典型地被描述为“发紧感”、“压迫感”、“烧灼感”、“沉闷感”和“压榨感”等。病人的智力、社会背景和受教育程度的不同可能会影响对疼痛性质的描述。 体力活动是最常见的诱因，当然情绪变化、冷空气或进餐也可以诱发心绞痛。疼痛可能持续20分钟，但大部分病人在停止体力活动或舌下含服硝酸甘油5分钟后即能缓解。休息或含服硝酸甘油不能缓解症状，常提示疼痛为其他原因所致或将要发生心肌梗死。胸部不适的定位对明确病因也有帮助。心绞痛通常发生在胸骨后或正中线偏左的位置，并可向左肩、左臂左手指内侧、颈部和下颌放射。临床上将心绞痛分成4级（表1-2）。 除冠状动脉粥样硬化外，其他心血管疾病所致的心肌耗氧量的增加也可导致胸痛，这些疾病包括主动脉狭窄、肥厚型心肌病和高血压等。另外，胸部不适也可因主动脉瓣反流引起的心肌缺血所致。与心肌缺血无关的胸痛常见于心包炎、主动脉夹层和二尖瓣脱垂。 纽约心脏学会对心功能制订了分级标准（表1-3）。为能对心功能进行正确的分级，应该尽可能详细地询问病史。医学文献、多中心临床试验和临床医学实践经常采用这种依赖症状的心功能分级标准。 体格检查 对明确或怀疑有心脏病的病人，全面仔细的体格检查将获得重要的信息资料。这些体格检查包括对患者全身一般状况的视诊、间接的双上肢和单或双下肢的动脉血压测定、颈部动、静脉的检查和心脏的物理检查。下文重点讲述动脉搏动的检查、颈静脉搏动和压力的评估以及心前区的触诊和心脏听诊。 一、动脉搏动 动脉搏动波开始于主动脉瓣的开放和左心室射血的开始。动脉压力曲线的快速上升部分通常被称作上升支。在等容舒张期，主动脉下降支上的一小切凹与主动脉瓣关闭前血液从中央动脉反流到心室有关。小而弱的脉搏时常出现在左心室每搏量降低、脉压差变小和外周血管阻力增加的情况下。低动力脉搏可能是由于低血容量、左心室衰竭、限制性心包疾病或二尖瓣狭窄所致。在主动脉瓣狭窄时，延迟的收缩峰源自左心室射血的阻塞。相反，洪大、跳跃的搏动时常出现在左心室每搏量增加、脉压差变大和外周血管阻力降低的情况下。这种情形典型地出现在每搏量的增加同时伴有高动力循环状态，或血液快速从动脉系统流走的疾病如动静脉瘘中。二尖瓣反流或室间隔缺损的病人也可出现跳跃的搏动。在主动脉反流中，左室容量的增加和心室射血速度的加快可产生这种快速上升和跳跃的搏动。具有两个收缩峰的双峰脉是主动脉反流和肥厚型心肌病的特征。重搏脉有两个可以触及的波，第二个发生在舒张期，它最常发生在每搏量很低的疾病如扩张型心肌病中。 交替脉是指节律正常而强弱交替出现的脉搏，系左心功能严重受损的重要体征之一，在这些病人中可以听到响亮的第三心音。吸气时动脉血压明显下降的现象称为奇脉。在心脏压塞、气道阻塞（哮喘）或上腔静脉梗阻时，吸气时动脉血压降低可超过10mmHg，甚至外周脉搏可以消失。 二、颈静脉搏动 检查颈静脉，一般要作两项主要观察，即静脉波的类形和中心静脉压的水平。对大多数病人，检查右侧颈静脉较左侧更为容易。大多数心脏病患者效果最好的检查体位是45度，为了看到搏动，当患者颈静脉压高时，需要倾斜得再大一点（60度甚至90度）。 正常的颈静脉搏动波形由二到三个正向波和二个负向波组成。正向的收缩前的a波是因右心房收缩引起的静脉膨胀所产生。大a波提示右心房收缩阻力增加，见于三尖瓣狭窄或更常见于右室充盈阻力增高的情况下。大a波也可发生在心律不齐时，这时右心房开始收缩而三尖瓣仍然关闭。心房颤动时a波消失，一度房室传导阻滞时，a波和颈动脉搏动之间延迟增加。 在右室等容收缩期三尖瓣膨向右心房时产生的一正向波，称为c波，而x