急性肾功衰竭--幻灯片.pptVIP

急性肾功衰竭 ;概述（一）;少尿型ARF:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。 非少尿型ARF：24小时尿量大于800 mL/d，但血肌酐，尿素氮升高 ;病因与分类 ;肾性 ：各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变 肾缺血：大出血，感染性休克，血清过敏性反应 肾中毒： A）药物：氨基糖甙类抗生素 B）重金属：汞，铅，砷，铋 C）生物毒素：蛇毒，毒蕈，鱼胆 D）有机溶剂：四氯化碳，苯 E）其他：X线造影剂，同位素，阿昔洛韦， 两性霉素B 肾缺血+肾中毒：大面积烧伤、挤压综合征、感染性休克、肝肾综合征;发病率： 60%外科、创伤 40%内科 1-2%产妇 ;发病机制 ;少尿期; ;多尿期;临床表现 ;(一) 少尿或无尿期;（一）水电解质和酸碱平衡失调 （1）水中毒：体内水分大量蓄积，可致高血压,脑水肿,肺水肿,心力衰竭。临床上出现恶心，呕吐，头昏、嗜睡。为ARF主要死因之一 （2）高钾血症:K+经肾脏排泄受阻，少尿期或无尿期主要的电解质失调，是ARF 造成死亡的常见原因 表现: (1)乏力、感觉异常、口周麻木、烦躁 (2)心律失常，心跳骤停 (3)生化血钾高于正常 (4)心电图:电轴左偏, T波高尖,Q-T间期缩短，QRS波延长, PR间期增宽 ;（3）高镁血症： 40%Mg2+由尿排泄，高镁血症 3mmol/L，神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷 （4）低钠血症： 原因： (1)ARF水潴留 (2)呕吐，腹泻 (3)输入无钠或低钠液体至稀释性低钠血症 (4)钠泵障碍，细胞外液Na+含量下降 (5)肾小管功能障碍，钠再吸收减少;（5）高磷血症和低Ca血症： ARF时，血磷 ，60--80%磷由肠道排泄 + Ca 磷酸钙 低钙血症 肌肉抽搐，加重高K+对心肌的毒性作用 （6）低氯血症：氯与钠是在相同比例下丢失 （7）酸中毒： 原因： 1)酸性代谢产物不能排出 2)无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积 3)肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐 临床表现：呼吸深快，胸闷，呕吐，头痛，烦燥，乏力、意识模糊 ; ;（三）全身并发症 （1）出血倾向：血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血 （2）高血压、心衰、肺水肿、脑水肿 （3）心律失常、心肌病变 （4）尿毒症性肺炎、脑病 ;(二)多尿期;突然增加：少尿或无尿5-7天后，尿量突然增至1500ML/d以上 逐步增加：7-14天后开始多尿，尿量每天增加200-500ML 缓慢增加：尿量增至500-700ML/d，停滞 25%的病例死于多尿期处理不当，主要并发症为低血钾和感染;（三）非少尿型急性肾衰竭;诊 断;(一)详细讯问病史及体格检查 针对三种病因 (二)尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规 ; ;(四)肾前性和肾性ARF的鉴别 补液试验---- 5%糖盐250ML ~500ML, 于30-60MIN内静点 肾衰少尿期 血容量不足 补液后尿量 不增加 增加 尿比重 1.010 1.020 尿沉淀 肾小管上皮细胞,管型 阴性 尿Na浓度 20 10 Ucr/Scr 20:1 40:1 尿/血尿素氮 3:1 8:1 血钾 直线上升 轻度缓慢红细胞压积 下降 上升 尿渗透压