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PAGE  PAGE 6 村卫生室和乡村医生调查表 表1 县（区） 乡（镇） 村卫生室 目前卫生室拥有的医疗和预防保健服务的设备调查表 医疗服务现有设备医疗服务需要添置的设备名称数量名称数量预防保健现有设备预防保健需要添置的设备名称数量名称数量 填表人： 卫生院院长签名： 表2 县（区） 乡（镇） 村卫生室2007年1-6月服务内容及年工作量调查表 村乡村医生人数 卫生室面积 平方米 服务人口数 人 服务面积 平方公里 服务项目 内容名称年服务数 量（）每单位服务 时间（分钟）每服务参加医务人员数（人）* 实际 支出（元）收入 （元）**收入 来源 注：* 实际支出：指不包括劳务和固定资产折旧的其它支出。 **收入来源：1、收费 2、政府拨款 3、政府拨款＋收费 4、项目资金资助 5、捐赠 6、其它 调查者签名： 乡村医生签名： 表3 县（市） 乡（镇） 村卫生室 目前卫生室药品调查表 药品名称药品名称药品名称药品名称 注：包括中药、西药和藏药等。 调查人员签名 乡村医生签名 表4 乡村医生年收入（元）调查表 乡村医生1姓名 年龄 （岁） 性别 从事卫生工作 （年） 学历 职称 上个月的个人总收入 元（包括医疗和预防保健） 20052006个人医疗卫生服务年总收入（元）其中来自：医疗服务预防保健政府补贴其他： 乡村医生2姓名 年龄 （岁） 性别 从事卫生工作 （年） 学历 职称 上个月的个人总收入 元（包括医疗和预防保健） 20052006个人医疗卫生服务年总收入（元）其中来自：医疗服务预防保健政府补贴其他： 乡村医生3姓名 年龄 （岁） 性别 从事卫生工作 （年） 学历 职称 上个月的个人总收入 元（包括医疗和预防保健） 20052006个人医疗卫生服务年总收入（元）其中来自：医疗服务预防保健政府补贴其他：注：一个村卫生室如果有几个乡村医生，每人都要填。 卫生院院长签名： 乡村医生问卷调查表 县（市） 乡（镇） 村卫生室 尊敬的乡村医生：您好！请根据您的具体情况，就以下问题发表您的看法。 1、您（们）认为村卫生室在人员、经费、房屋和设备等