建筑起重机械特种作业人员申请登记表.doc

PAGE  PAGE 3 建筑起重机械特种作业人员申请登记表 姓名性别身份证号近期一寸 免冠彩照学历年 龄单位联系电话住址邮政编码申报操作类别原操作证类别及证书号申报事项：本人如实申报下列情况 具有（√） 不具有（ⅹ）高血压 （ ）； 器质性心脏病（ ）； 精神病（ ）； 癫痫（ ）； 震颤麻痹（ ）； 癔病 （ ）； 影响肢体活动的神经系统疾病（ ）； 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除 （ ）。培 训 记 录 培训内容 培训时间 培训单位盖章考 核 记 录 考核科目 考核成绩 考核时间安全技术理论 安全操作技能 考核单位盖章发 证 机 关 意 见 发证单位盖章发 证 登 记操作类别证书号有效期限发证日期经办人 学 历 证 明学历证书复印件粘贴处身 份 证 明身份证复印件粘贴处体 检 证 明二级乙等以上医院体检证明材料复印件粘贴处 （体检证明材料原件由培训机构归入本人培训档案） 附件2： 建筑起重机械特种作业人员延期复核申请表 姓 名性别年 龄近期一寸 免冠彩照身份证号学 历单 位联系电话住 址邮政编码证 书 号操作类别 本人工作简历（2年内）： 工作单位意见： 签章： 延期复核结果： 有效期限：自 年 月 至 年 月 经 办 人： 市州建设主管部门签章： 年 月 日