沈阳计量测试院（非强制检定类）业务委托申请单.doc

沈阳计量测试院（非强制检定类）业务委托申请单 委托单位全称 ： 委托单位合同号： 编号： 委托单位联系人： 联系方式： 委托单位地址 ： 序号计量器具（样品）名称准确度等级测量范围 (检测项目/参数)规格型号制造单位设备编号数量附件(含资料)服务类型服务地点备注检定校准检测其他实验室现场12345678910用√表示选定样品检查□ 样品外观检查 □ 通电检查。 电源电压110V及特殊事项需特别标注并告之受理人员。未检查部分和无外包装样品的任何失效、损坏由委托方自行承担责任。委托方要求□ 同意受托方所选定的服务类型和检测方法 □ 委托方选定检测方法委托方特殊要求检测要求： ；检测依据标准： ；其它： 。 若选择服务类型为校准或检测时，是否出具复校/检日期： □是 □否 ；若选择服务类型为校准或检测时，是???出具结论： □是 □否取样方式□ 浑南自取 □ 细河自取申明：本委托单适用非强制检定类计量器具（样品）的委托检定、校准及相关检测，申请单位（个人）应如实填报本表内容并对填报内容的真实性和完整性负责。受理人签名： 委托人签名： 年 月 日※本表服务地点中实验室为我院实验室，现场为委托方设备所在地点，其中申请现场服务的具体实施时间以我院最终确认时间为准；其他有关条款请详细阅读本页背面内容 咨询电话：024浑南服务大厅）、024细河服务大厅）、024业务部）；投诉电话024 第一联：仪器收发室留存(白)，第二联：业务部留存（需要时）（红），第三联：委托方留存（需要时）（蓝） 说 明 本表一式三份，请书写字迹端正、清楚。本表第三联委托方需要时留存，以作自查。 无论委托方送检计量器具（样品）检定、校准、检测结果如何，委托方均应按照打印的委托单所列价格缴纳相关费用。 委托方确认所需的服务类型，如对校准、检测有特殊要求，请务必在“委托方特殊要求”一栏中注明，由实验室确认后实施。 委托方所选服务类型及场地，如与实际情况（包括但不限于适用的规程、规范、我院是否具备实施现场工作能力等）不符的，我院与委托方沟通后未达成一致的我院有权取消本次委托。 “样品外观检查”只限于确认样品外观有无明显损伤；“通电检查”只限于查看样品在通电后是否有电源显示，对样品工作状态的最终判断由专业室进行。 请向受理人员说明样品外接电源是否为110V（或其它非220V）。 取件时请仔细核对样品外观和性能是否正常，如果需要可做通电检查，并确认附件是否齐全后签收，签收后所有问题由委托方承担。 请及时领取样品。送检样品的保管期限为6个月，请在此期限内领取样品。超期未领将作无主处理。 建议送检样品使用原厂包装，如因无合适的外包装而造成玻璃器具或其它易损易碎送检样品的损坏，由委托方负责。