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XXXXXXX医院 病 历 姓 名：XXXXXXX 科别（病区）：外 床号：8 住院号：2012000137 第  PAGE 10 页 入 院 记 录 姓名：XXXXXX 职业：务农 性别：男 住址：XXXXXXX 年龄：64岁 病史供述者：本人 婚姻：未婚 可靠程度：可靠 民族：汉族 入院时间：2012年8月6日 17时00 分 籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年8月6日 19时30分 主诉：便秘、血便1+年，加重2天。 现病史：1+年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。 患病以来无进行性体重减轻，无咳嗽、心悸，大小便未见异常。 既往史：平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。 个人史：出生于重庆市铜梁县。无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。 家族史：否认遗传性疾患史，否认家族性疾病及传染病史。 体 格 检 查 T 36.5℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/86mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神清，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率 74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查:外生殖器未查。神经系统：双侧肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。病理反射未引出。 专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。 辅助检查：B超提示：肝脾及双肾未见异常。 入院诊断： 1、混合痔 2、肛乳头肥大 医师签名： 病 程 记 录 2012年8月6日19时30分 XXXXXX，男，64岁，务农，因便秘、血便1+年，加重2天，于2012年08月6日17时00分入院。 一病例特点如下： （一）病员老年男性、病程长。 （二）现病史1+年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。 （三）既往史：平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。 （四）入院查体：T 36.5℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神清合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿