疑难病例讨论记录.docVIP

富源县十八连山卫生院 姓名：陈士委 入院时间：2013年07月24日14时 第  PAGE 2 页 疑难病例讨论记录 时 间：2013年07月28日08:30 地 点 ：内科医生办公室 主持人：李永平 参加人：马中元、唐先、王文波、朱学志、范美芬、李永平 内 容：患者陈士委治疗后无好转，腹痛加重原因及治疗讨论 病例报告：李永平医生 患者陈士委 ，男，73岁，因“反复咳嗽、咳痰3月，加重伴上腹部疼痛6天” 于2013年07月24日14时经门诊入院。患者既往有慢性胃炎、双侧少量胸腔积液病史。现患者感咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压：120/68mmHg。听双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿罗音。心率82次/分，心率齐，腹部胃区压痛，无反跳痛及肌紧张。DR示：双侧胸腔少量积液。B超：无异常。入院后给于抗炎、止咳、化痰、止痛等治疗后??解，于2013年07月28日08:30分患者腹痛加重。患者双下肢浮肿，给于DR行胸部正侧位片：心脏增大。 病历讨论： 马主任医师发言：根据患者现在病情症状、体征及辅助检查，诊断：1.肺心病心肺功能不全II级。2.慢性心率衰竭。3.双侧少量胸腔积液。4.胃炎。5.胸膜炎。给于患者抗炎、强心、利尿等对症治疗。严格观察病情变化。 唐先医生发言：患者一般情况差，精神、饮食、睡眠差，给于患者心电监护仪监测生命征。余治疗同上。严格观察病情变化。 王文波医生发言：同意上述诊断及治疗。 朱学志医生发言：患者腹痛明显，多次检查腹部无异常，建议患者家属转上级医院检查，诊断明确后治疗。 范美芬医生发言：根据患者现有的病情及变化，精神、饮食、睡眠差，腹痛明显，给于患者止痛针治疗，行DR照片腹腔有无液平，考虑穿孔。余治疗同上。 李永平医生发言：根据患者现有症状及辅助检查，同意上述诊断及治疗，向患者家属说明病情，建议患者家属转院治疗，患者家属要求在我院治疗并签字。给于患者持续心电监护中，治疗同上。严格观察病情变化。 记录员：李永平