PPH术后吻合口狭窄的原因，预防与处理.docVIP

　　PPH术后吻合口狭窄的原因，预防与处理 【关键词】 PPH术后 吻合口狭窄 PPH全称吻合器痔上黏膜环形切除钉合术。其手术原理是基于痔的 现代 概念。即“肛垫”下移学说，是意大利学者longo[1]等人提出的一种痔的 治疗 方法。其将齿线上的直肠黏膜和黏膜下层环形切除1圈，使下移的肛垫上移，痔回缩，同时减少了痔的血液供应，使痔体萎缩。该术式的优点是保持了肛管的正常解剖结构和功能，由于吻合口位于齿线上，肛管无伤口而减轻了患者的术后疼痛。然而，术后吻合口狭窄乃PPH术后并发症之一。英国的Pertersen等报道术后发生率为3.1℅[2]，且大都发生在术后100 d之内。笔者在2006年3月至2009年3月的3年时间里，采用PPH术对964例痔以及直肠黏膜内脱垂的患者施行治疗，其中发生吻合口狭窄的患者有15例，现就其产生的原因以及预防与处理报告如下。.L.编辑。 　 　1 临床资料 　　采用PPH术对964例痔及直肠黏膜内脱垂的患者施行治疗，其中男474例，女490例。年龄在22～84岁，平均42.4岁。病程2～20年。 　　964例患者术后随访，在3个月内，发生吻合口狭窄15例。其中男6例，女9例。瘢痕体质者2例。有硬化剂注射史者3例。术中有活动性出血而多次缝扎止血者6例。术后吻合口感染者1例。术后直肠指诊，吻合口位置过低伴有明显疼痛者3例，位置过高2例。严重狭窄者(食指尖通过困难)5例，轻度狭窄者(仅有排便费力，排便不顺畅感，直肠指诊吻合口可触及不同程度的瘢痕)10例。 　　3例轻症患者采取气压水囊扩肛治疗[3]。7例轻症但可触及狭窄环的患者以及5例严重狭窄的患者采用吻合口挂线治疗。症状均明显缓解或消失。随访1年，无狭窄症状再出现。 　 　2 本组15例吻合口狭窄的特点 　　(1)主要发生在术后3个月内，术后1年后很少出现。(2)吻合口狭窄的程度不一，轻者仅排便不畅，指诊仅触及吻合口有瘢痕。重者出现排便困难便条变细，有男患者出现尿道排出前列腺液的情况(本组1例男性患者用力排便时出现尿道滴白现象，考虑为粪便压迫前列腺所致)。严重者指诊通过一食指尖困难。 　 　3 原因分析 　　PPH术后吻合口狭窄发生的原因主要有以下几个方面：(1)患者瘢痕体质。本组15例患者中有2例是瘢痕性体质引起的狭窄。(2)患者既往有硬化剂注射史及内痔手术史。二者均可造成黏膜下的瘢痕增生及狭窄。(3)患者术后未进食纤维素饮食，排便久不成形而丧失手术初期自身排便对吻合口的机械性扩张作用。(4)术中吻合口位置过高不在同一平面上或位置过低[3]。位置过高接近直肠壶腹部从而增加了狭窄的发生几率。位置过低损伤部分肛管皮肤引起术后疼痛进而造成术后肛门狭窄[3]。(5)荷包缝合过深，达到肌层，术后易形成瘢痕环造成狭窄。(6)术中出血缝扎组织过多过深，缝扎点过多，会使吻合口瘢痕狭窄出现的几率增加。(7)术后感染，炎性水肿等导致狭窄的症状出现。,直肠狭窄患者术后疼痛的发生率明显高于其他患者,而且这种疼痛可通过使用抗生素缓解[4]。这说明感染是引起术后狭窄的原因之一。 　 　4 PPH术后吻合口狭窄的预防 　　吻合口狭窄的预防非常重要，要做到预防重于 治疗 。(1)严格掌握手术适应证。对有硬化剂注射史及肛肠疾病手术史的患者要慎用PPH。(2)术后要求患者纤维素饮食以建立良好的饮食排便机制。(3)手术中吻合口位置不宜过高或过低，齿线上3～4 cm为宜。(4)术中荷包缝合尽量保持在一个水平且不可过深，尽量少带肌层。(5)缝扎出血点时缝扎组织不宜过多，尽量使用质量好的可吸收线。(6)术前适当的肠道清洁，术中严格的无菌操作，可以减少吻合口感染的发生。术前可以适当的肠道准备，先清洁灌肠，再用消炎药保留灌肠。术后预防性应用抗生素。.L.编辑。 　 　5 PPH术后吻合口狭窄的处理 　　(1)轻度狭窄可以保守治疗。可给予适度扩肛。优选肠镜下气压水囊治疗。一般3～4次症状明显缓解，随着吻合钉脱落，缝扎线的吸收，吻合口瘢痕组织的软化，在粪便的机械性扩张作用下，症状逐渐消失[5,6]。(2)严重的狭窄建议手术治疗。以往常采用电刀切开狭窄环的方法。本人在实践中发现吻合口挂线治疗效果好且安全可靠。骶麻下于狭窄环明显处缝扎，且勿缝扎过深穿透肠壁，以贯穿狭窄环为宜。一般于前后位(截石位6、12点)各做垂直吻合口平面的贯穿缝扎一针，必要时在瘢痕明显处加缝2～3针。术后给予消炎药保留灌肠5～7 d，常规应用太宁栓剂。一般缝扎线5～7 d 自然 脱落，狭窄症状缓解消失。该方法优于电刀切开，不会引起出血和吻合口水肿，简单宜行，安全可靠，值得推广。 【 参考