γ－刀配合显微手术治疗岩斜区巨大肿瘤.docVIP

　　γ－刀配合显微手术治疗岩斜区巨大肿瘤 作者：孙桂良, 陈加涛, 杜宏宇, 马林, 李志豪, 陈永翱 【摘要】 目的 γ－刀配合显微手术 治疗 岩斜区巨大肿瘤是提高减轻保留后组颅神经损伤的可行办法。方法 通过14例岩斜区巨大肿瘤显微手术γ－刀配合治疗分析。结果 经过6个月～5年随访1例出现视力下降加重，余再未出现颅神经损害并发症及肿瘤复发。结论 γ－刀配合显微手术治疗岩斜区巨大肿瘤减少颅神经损伤及肿瘤复发，γ－刀对残余肿瘤及粘连囊壁是有效的治疗补充。 【关键词】 岩斜区巨大肿瘤; 显微手术; 伽玛刀; 治疗 岩斜区指位于2/3斜坡区域内，内听道以内，岩骨嵴的肿瘤，常包绕第V～XI颅神经及重要血管结构，术后并发症高。我科1999年1月～2006年12采用显微外科技术切除巨大岩斜区肿瘤14例。γ－刀配合治疗，经6个月～5年随访，取得满意的结果，现报告如下。 　 　1 临床资料 1.1 一般资料 男6例，女8例，年龄最小25岁，最大61岁，平均年龄43岁，病程3个月～5年。 1.2 临床表现 最多见是颅神经功能障碍，2例表现单根颅神经症状，余主要表现5、6、7、8颅神经及脑干复合症状。 1.3 影像学检查 本组14例中，全部行头颅CT和MRI平扫增强扫描检查。14例均为典型的岩斜区占位，肿瘤位于岩尖上斜坡3例，岩尖上斜坡鞍旁1例CPA中下斜坡10例。14例肿瘤最大直径为4～4.5cm 6例，5～5.5cm 3例，6cm 3例，7～7.5cm 1例，8cm 1例，平均最大直径6.1cm。 1.4 手术方法 全部病例均在全麻下显微手术切除肿瘤，10例采用枕下乙状窦后入路，4例采用颞枕经小脑幕入路。 1.5 γ－刀治疗方法 术后8例不同残余肿瘤在术后3周～2个月内行γ－刀治疗，用LeksellG立体定向框架，在局麻下安装行MRI薄层扫描定位（每层2mm）、数据，经OUR-TPS进行规划治疗，周边剂量12～15Gy，中心剂量22～30Gy。脑干辐射剂量小于12Gy。 　　2 结果 2.1 肿瘤切除程度 6例表皮囊肿中4例全切除瘤体及肿瘤包膜，2例近全切除，8例脑膜瘤中2例切除，6例近全切除。 2.2 术后神经功能状态 术后临床体征完全缓解消失3例，3例基本同术前未出现新的颅神经损伤症状，4例面瘫，三叉神经症状较前加重，4例出现面瘫加重并伴有舌咽神经麻痹，全组无手术死亡。 2.3 术后并发症 术后颅神经受损加重者，均在3周～1个月内明显好转，出现无菌性脑膜炎，经反复腰穿放脑脊液配合抗生素应用及对症处理后治愈。 　　3 讨论 岩斜区肿瘤起病缓慢，病程长，多首发症状颅神经受累，三叉神经受累是最常见的，表现面部疼痛、麻木、浅感觉减退，角膜反射迟钝，同侧 听力 不同程度下降或视力改变，本组6例表皮囊肿肿瘤体积大，影像上可见脑干受压、移位严重，但临床症状较轻微，多为单颅神经受损表现，脑膜瘤达一定体积后症状明显，而且进展快，1970年以前，手术死亡率50%。 岩斜区肿瘤这一概念是Yasarg［1］，根据生长部位提出来的，目前对岩斜区手术主要入路以下几种：（1）枕下乙状窦后入路，由于该入路区域较小，适用于较小肿瘤。（2）颞枕经小脑幕入路，此入路适合于无严重听力损失病人，特别适用岩斜上部，幕上鞍区肿瘤，但需要注意，上抬颞叶造成损伤，可能损伤Labbe，静脉及其引流静脉，造成术后脑水肿。（3）颞下乙状窦前及颞下一迷路入路，它适合听力损坏及大型巨大型肿瘤，肿瘤暴露充分，路径最近，特别是累及全斜坡、中斜坡，当听力完全受损时，磨除迷路显露更靠外，Spetzler［2］，等将该入路规范化???并根据岩骨磨的程序将该入路分三个亚型。其优点是充分显露桥小脑角及第3～12颅神经，保留听力，Spetzler报告的18例，岩斜区肿瘤无手术死亡率，手术并发症11%，颅神经损伤30%。 我们通过14例岩斜区巨大肿瘤的显微手术及γ－刀配合 治疗 体会： （1）MRI是最有价值的术前检查，可显示肿瘤周边侵犯，方向、大小及基底动脉分支受累，可判断肿瘤是否全切除及预测手术危险性很重要［3］。γ－刀配合治疗减少或避免颅神经损伤，提高生活质量。（2）岩斜区肿瘤手术治疗时，最重要的原则之一是在尽量减轻对脑牵拉的同时，获得最良好的显露。小型或中型的位于中斜坡的肿瘤可行经典的枕下乙状窦后入路切除，大型和巨大肿瘤宜采用幕上下经岩骨乙状窦前入路切除，肿瘤累及鞍旁海绵窦时可将乙状窦前入路切口向颞前扩大，尽量咬除中颅底骨质，扩大鞍旁的显露。（3）术中除应尽量保护Labbe，s静脉及其它引流静脉，尽量减轻对颞叶后部牵拉。（4）肿瘤囊壁与基底动脉或大脑后动脉粘连较紧时，不宜勉强剥离。（5）可腰穿置管持续外引流可降低颅内压，术后可持续引流血性脑脊液，对预