不同类型胆道损伤的诊治.docVIP

　　不同类型胆道损伤的诊治 【关键词】 胆道损伤 　　尽管外 科技 术有很大的 发展 、及外科医生的谨慎操作，但近年的医源性胆道损伤仍有增加的趋势，据报道国内发生率为0.1%～1%［１］。本院1995年1月至2006年1月处理24例医源性胆道损伤病例， 分析 其原因、分类、及外科处理等，报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组24例中男10例,女14例；平均年龄46(20～72)岁。因胆囊炎、胆囊结石行开腹胆囊切除术（OC）致胆道损伤9例；腹腔镜胆囊切除术(LC)致胆道损伤13例；胆总管结石、胆管炎行胆道探查术中发生胆管损伤2例。胆道损伤在术中即被发现者12例,术后24h内发现者9例,术后24h～5ｄ发现者3例。 　　1.2 胆道损伤的分类及处理 作者参照刘允怡教授的分类 方法 ［２］，结合作者的经验，将24例病例分类及相应处理 总结 如下：(1）胆囊床小胆管损伤或胆囊管残端胆漏共9例。均为(OC)3例或(LC)6例所致。术后24h内发现有7例，术后予以穿刺置arro.　　3 讨论 　　医源性胆道损伤原因很多，此时亦可以由于胆囊管残端过短造成钛夹脱落，本组出现1例。胆囊管匍匐于胆总管，分离胆囊管时极易损伤胆管，本组1例就是由于右肝管畸形，与胆囊管开口较近，LC时分离时损伤右肝管。本组1例由于胆囊化脓性炎症，胆囊三角粘连致密，术者在解剖不清的情况下，盲目结扎，造成胆总管全层被结扎。另两例由于胆总管炎症水肿明显、胆总管下端结石嵌顿或扭曲，胆道探查时造成胆总管下端穿透。 　　不管是LC还是OC，术中尽可能的解剖出胆囊管入胆总管的三角，这是避免损伤胆管的关键步骤。术中尽可能的胆道造影是发现胆道损伤的有利手段。本组2例胆总管下端的穿透伤，就是术中胆道造影发现。术中出现胆总管下端结石嵌顿，行Kocher切口切开十二指肠侧腹膜使之充分游离，手指引导、上托、挤压等动作帮助取石；必要时切开十二指肠,采用乳头切开成型。 　　本组有2例分别经过2次、3次穿刺而确诊胆瘘。对于术后早期发现的胆瘘，不可急于开腹探查。因为大的胆道损伤，一般在术中即可发现，术后出现胆瘘，一般为胆囊床的迷走胆管或小胆管的损伤所致。作者采取三步法处理术后胆瘘。首先穿刺置arrol，引流量有明显减少，临床症状减轻的。若引流量在第二个24h内有明显增加，或经引流后症状仍愈加明显者，则 应用 腹腔镜探查，对于胆囊床的胆管损伤或胆囊管残端 问题 ，则予以缝扎等处理，若为肝胆管裂伤等，则转开腹处理。对于迟发性的胆瘘，一般多为小胆管瘘，充分引流可以达到满意效果。本组有2例为迟发性胆瘘。对于术后出现腹痛、黄疸的患者，应及时排除胆总管结石的存在，B超或CT是首选。MRCP和ERCP是发现术后胆道狭窄或完全阻断的最有利检查。本组1例术后进行性加重的黄疸术后5d由下级 医院 转入，行MRCP检查，发现肝外胆道中断，予以剖腹探查，行胆管空肠Rouxen-Ｙ吻合术。 　　对于胆道裂伤、横断伤及狭窄甚至被结扎的，应采取开腹探查。对于术中小的裂伤（lt;0.5cm），予以普理灵线单纯缝合（不主张用可吸收线，因其容易形成疤痕组织，易造成远期的胆道狭窄），须无张力及缺损修补后胆管周径无改变。但在术后发现，由于炎症水肿形成，应予以T管引流。对于纵型的较大裂伤(gt;0.5cm)或缺损较小予以T管引流，术中发现的，需引流3～6个月，术后发现的，应引流6～12个月。较大缺损或横断伤，经修剪后，无张力的则修补、端端吻合加T管引流，放置T管6～12个月；若张力大的则行胆管空肠Roux-en- Ｙ吻合术。术中发现缝扎胆道的，应拆除缝线后行T管引流，需引流3～6个月。术后发现的胆道缝扎、横断伤、较大缺损的，均予以胆管空肠Roux-en- Ｙ吻合术。以上胆道探查时，均需术中胆道造影，以免遗漏多发伤。 【 参考