上虞市城镇职工基本医疗保险 - 上虞区人社局门户网.docVIP

上虞市基本医疗保险特殊病种门诊治疗建议书 个 人 填 写 栏 姓名 身份 证号 性别 人员类别（职工医保人员打√） □在职 □退休 出生年月 人员类别（居民医保人员打√） □未成年人 □成年人 参保 单位 单位 编号 通信 住址 联系 电话 审报 病种 二 级 甲等及以 上 医院 医 师 填 写 病 情 摘 要 初步诊断： 诊 疗 计 划 经治医师签名： 年 月 日 副主任或主任医师签名： 年 月 日 医院（盖 章） 年