20160226省级院感质控中心调查问卷(医疗机构版).doc

第  PAGE \* MERGEFORMAT 9 页 共  NUMPAGES \* MERGEFORMAT 9 页 医疗机构医院感染质量管理基本情况 调查表（医疗机构填写） 【填写说明】 为配合《中国医院感染管理质量控制中心建设的回顾与展望》调研工作的开展，对20年来我国医院感染管理质量控制中心的建设与发展进行全面回顾，在客观、系统地总结工作经验和实践的基础上，正确认识、分析形势，指导各级医院感染管理质控中心进一步准确自身功能定位，提升专业能力，认真履职，积极、有效地做好新时期医院感染质控工作提供依据和参考。我们设计了此调查问卷，期待每个受访医疗机构都能够通过本调查问卷的填写反映目标问题的真实情况或对目标问题的真实想法和意见。 本调查问卷由医疗机构填写，每个省级地方需选取省级、市级、县级、乡镇、城镇社区和民营医疗机构各10所，共60所医疗机构接受问卷调查。本问卷包括基本情况、工作情况和意见与建议三部分，包含命题调查与开放式问题两类题型。命题调查均为选择题，每道问题根据题目注明要求可以选择1个或者多个选项，除题目后注明特殊要求的问题外，未做特殊说明的都为单选题。请依据实际情况和自身真实想法从每个调查问题所提供的备选答案中选出最适合的选项， 本次调查问卷回收截止时间为2016年3月5日。本次调查收集的全部信息只作为现状摸底和实施改进的现实依据。您的意见对于我们至关重要，感谢您给予的支持与配合。 【填写者信息】 1.机构所在地区： 省(自治区、直辖市) 市（地、州） 2.医疗机构全称： 3.填写人姓名： 联系电话： 第一部分 基本情况 1.医疗机构类别、级别 1.1省级□ 市级□ 县级□ 民营医院□ 社区医疗服务中心□ 乡镇卫生院□ 1.2三级医院□ 二级医院□ 一级医院□ 未分级□ 医疗机构床位：有□ 无□ 如有， 2.1编制床位数 张； 现实际开放床位数： 张 2.2外科床位数（含所有手术科室） 张； 2.3重症医学床位数（含机构内所有专业的重症医学单元） 张 医疗机构医院感染管理相关制度：有□ 无□ 如有， 医院感染管理制度□ 培训制度□ 清洁、消毒与灭菌制度□ 医疗废物管理制度□ 医务人员职业卫生安全防护制度□ 手卫生相关制度□ 医源性感染暴发报告制度□ 医院感染病例监测制度□ 医院感染病例报告制度□ 其它□（请说明）： 医疗机构医院感染管理组织体系：有□ 无□ 如有， 4.1组织体系架构：四级结构□ 三级结构□ 二级结构□ 单级结构□ 4.2组织体系组成（可多选）： 医疗机构医院感染管理委员会（领导小组）□ 医院感染管理职能部门□ 一线各业务科室医院感染管理小组□ 临床医务人员□ 4.3医院感染管理委员会最后一次人员调整时间： 年 4.4医院感染管理委员会是否召开相关会议： 是□，频次：每 （年/季度/月） 次 否□ 5.医院感染管理部门是否独立设置：是□ 否□（请说明如何设置） 如是， 5.1人员数量： ；其中，专职人员 ，兼职人员 5.2医院感染监测人员数量： ；其中，专职人员 5.3人员专业分布：临床医学（含中医） ；护理 ；医学检验 ；预防医学（含流行病、公共卫生、营养、统计）: ；药学专业: ；管理专业 ； 其他专业（请说明）: 5.4人员职称结构：高级： ； 中级： ； 初级： ； 无： 第二部分 工作情况 开展/接受医院感染管理培训：是□ 否□ 如是， 9.1近年来（2012年1月1日—2015年12月31日 )医疗机构内部开展医院感染管理培训情况：有□ 无□ 如是 9.1.1参加培训人员为： 在岗医师□ 在岗护士□ 在岗医技人员□ 新入职人员□ 物业保洁人员