先天性肝脏疾病手术.docVIP

　　先天性肝脏疾病手术 【摘要】 现代 普遍使用B超作为常规体检的一部分，发现肝囊肿的机率大约为1%～2%，肝囊肿又可分为寄生虫性和非寄生虫性，前者多见为包囊虫病，后者又可分为先天性、创作性、炎症性和肿瘤性，其中以先天性肝囊肿最为常见，为原发性肝实质性肝囊肿，呈现出单个或多个孤立性肝囊肿，或呈现出多囊性肝囊肿，亦称为囊肝。对无症状的孤立性小囊肿，只需随访做B超复查而无需处理；对于有压迫症状的大囊肿则应予以适当 治疗 ，包括肝囊肿穿辞抽液注药或置管引流和肝囊肿开窗术。 【关键词】心脏缺损先天性诊断肝血管瘤海绵状并发症 一、肝囊肿穿刺抽液术2.单纯性肝囊肿直径超过5cm或伴有症状者。 【适应证】3.位于肝周围或实质内的肝囊肿者。 1.患者肝功能正常，无凝血功能障碍者。4.年老体弱不能耐受开腹手术者。 【麻醉】一般均采用0.5%～1%奴佛卡因或利多卡因做局部浸润麻醉。【体位】根据肝囊肿的位置采取平身仰卧或左侧卧位，甚或坐位。【手术步骤与操作】 1. 一般病人可在门诊操作；常规使用碘酊、酒精消毒右前下与侧胸壁至肋缘下腹壁皮肤，近代也常用碘伏消毒皮肤。 2. 在消毒的B超探头确定病灶位置后，对准备穿刺点做皮肤、皮下以及肋间组织等处的局部浸润麻醉。 3. 在B超定位器的导引下，插入7～9号穿刺针到达囊肿中央。 4. 经由与穿刺针连接的塑料软管抽尽囊液并送做常规细胞计数、涂片染色以及细菌培养后，注入硬化剂如无水酒精10～20ml或鱼肝油酸钠1～2支。 5. 抽液时注意观察囊液性质，如见有淡绿色液体，则怀疑囊肿是否与胆道相通，应送做化验，此时不能注入硬化剂。 6. 拔除穿刺针覆盖纱布，局部压迫包扎，并观察患者全身情况。 7. 1周后做B超复查，可再做穿刺注药，一般均需多次(2～4次)穿刺抽液治疗。 8. 对有些巨大囊肿患者为避免多次穿刺，需要在囊肿内置管引流，则须住院治疗。 9. 经置管流尽囊液后，注入硬化剂夹管24h；次日或隔日再开放导管引流，1周后可再注入硬化剂夹管24h；反复进行观察治疗。 【手术要点】 1. 注意无菌操作，避免继发感染。 2. 穿刺抽液时瞩患者平稳呼吸，幅度不要太大。 3. 改变穿刺方向时，应将穿刺针先退到皮下后行再次穿刺。 4. 定位穿刺后应接上软管，再进行抽液时有缓冲余地，避免穿刺针移位。 5.一次注入无水酒精不能超过50ml。 【术后处理】 1. 常规平卧3h观察呼吸、脉搏及血压变化。 2. 可适量使用抗生素和止血剂，术后应休息一天。 3. 若为置管引流则需住院卧床休息，预防性抗生素应用，并注意固定导管避免滑脱 4.在引流量减少拔管前，应做囊腔造影或B超复查。【并发症的预防和治疗】 1. 单纯穿刺抽液，并无发生并发症的危险。 2. 置管引流术者若发生囊腔感染，可向囊内注入抗生素。 3. 由于囊内置管的位置不当，可能发生囊内出血，一般不太严重，亦可向囊内注入止血剂。二、肝囊肿开窗术【适应证】 1.全身情况良好，肝肾功能正常，无凝血机能障碍者。 2.经B超探查为肝周围表层的囊肿，直径超过5cm且伴有症状者。 3.对于多发性肝囊肿(多囊肝)伴有5cm直径以上的大囊肿者亦可考虑。 【麻醉】 1. 连续硬脊膜外麻醉。 2. 亦可考虑气管插管全身麻醉。 【体位】 1. 平身仰卧位。 2. 囊肿位于肝脏右侧者，可将右侧腰背垫高30°。【切口】 1. 常用右上经腹直肌切口。 2. 亦可采用右侧肋缘下3cm的斜切口。 【手术步骤与操作】 1. 进腹后探查全肝情况，明确病灶位置。 2. 结扎、切断肝圆韧带并用电刀切断镰状韧带，必要时切断、游离左或右三角韧带。 3. 向下牵引肝圆韧带，全面暴露隔面肝脏；向上牵引肝圆韧带，可帮助暴露腹面肝脏。 4. 显露出准备手术的囊肿病灶，先用粗针头穿刺抽液并注意其性质，一般单纯性囊肿应为淡黄色透明而澄清的液体；倘若抽出呈黏液状液体应考虑可能是肿瘤性囊肿，不能做开窗而应考虑施行切除术；倘若抽出胆汁样清液应考虑可能与胆管 交通 ，在开窗后应在囊内寻找交通的胆管予以缝扎，并或加做胆总管“T“管引流术；倘若抽出混浊血性液体则为囊肿发生内出血伴感染，术后应加强抗炎症处理。 5. 开窗时先用尖刀在囊肿最菲薄处做“十”字型切开呈4个瓣膜，然后用剪刀将每个囊壁瓣膜沿着囊肿边缘剪除，并送做病理检查；在剪除的囊肿边缘可能有活动性出血点，可用电灼或缝扎止血。 6. 检查囊腔内情况，若有乳头状组织突起，应切取送作冰冻切片，必要时对囊内出血也要缝扎止血；可用无水酒精或碘酒纱布涂抹囊腔内壁以烧灼破坏其有分泌功能的细胞。 7. 除了对感染性或出血性囊肿需在囊腔内、外放