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本校“教师家访”调查问卷 ? 班级：???????????学生姓名：????????????家长姓名：??????????? 家访教师:??????????????????????????????时间：???????????? ?一、学生在校基本情况（由家访教师填写） 1．到校情况（??）：A?、按时到校?B、偶有迟到或早退现象?C、经常迟到或早退 2．听课情况（??）：A、好??????B、 较好??????C、一般 3．作业完成（??）：A、好??????B、较好???????C、一般??? 4．遵守纪律（??）：A、好???????B、较好???????C、一般??? 5．心理素质（??）：A、好???????B、较好???????C、一般 6．学习成绩（??）：A、优秀?????B、良好???????C、一般 7．薄弱学科（??）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科 二、学生在家基本情况（由家长填写） 1．学生回家情况（??）：A、按时????B?、比较按时???C、经常很晚? 2．在家自学情况（??）：A、好??????B、较好???????C、一般??? 3．在家学习环境（??）：A、好??????B、较好???????C、一般 4．和家庭成员关系（??）：A、好????B、较好???????C、一般 5．是否听从父母或监护人的正确管理和教育（??）：A、是??B、否 三、学生家庭教育状况（由家长填写） 1． 家长受教育程度（??）：A、大专及以上??B、高中??C、初中及以下 2． 教育孩子方法（??）： A．平等、民主、交流???B、不管不问???C、简单、粗暴、偶有体罚 3． 是否经常与学校保持联系（??）：A、一周一次????B、一个月或一学期一次?C、没有联系? 4． 是否为孩子请家教（??）：A、是????B、否?? 5．是否给孩子零用钱（??）：A、每天或每周都给???B、孩子要的时候给C、从来不给 6．是否与孩子经常谈心（??）：A、每天或每周谈心????B、孩子有问题时谈心??C、没有谈过 7．对孩子基本情况是否了解（??）：A、知道孩子喜欢做什么???B、一般不知道孩子喜欢做什么??C、从来不关心孩子喜欢做什么 8．是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务?B、一般不 做??C、从来没做过 四、教师在共同教育方面对家长提出建议 1． 希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。 2． 希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。 3． 希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。 4． 希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。 5． 其他???????????????????????????? 五、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议 1．学校工作： ? ? ? ? ? ? ? 2．学科教学工作： ? ? ? ? ? ? ? ? 3．班级工作： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 家长签字：????????????? 2012年??月????日