动物疫病采样单(畜禽、散养规模)-20120508.doc

规模养禽场采样登记表 场名、联系电话 地址 县 乡 村 采样人 禽 种 □种、□蛋、□肉、□鸡、□鸭、□鹅 采样日期 年 月 日 联系电话 采样数量 地貌特点 □公路边；□山地；□水源；□居民区 样品类型 （单选） 血清；□ 组织；□ 拭子； 采自禽类 □健康禽； □发病禽 样品编号 （以例如1～10的简单阿拉伯数字标识在采样杯或管上，并在此详细填写样品信息） 样品编号（起止）、户名 禽名称、日龄 样品编号（起止）、户名 禽名称、日龄 禽分为多种，种、蛋、肉鸡，种、蛋、肉鸭，鸽子，鹅，野鸟（具体）等 养殖场 基本状况 饲养模式 □全进全出；□连续饲养；□鸡鸭猪混养；□放养；□全封闭；□半封闭 存栏数 年出栏数 种禽数 商品代禽数 免疫情况 疫苗种类 □马立克；□新支二联；□鸡痘；□喉痘二联；□减蛋综合症； □禽痘；□病毒关节炎，□鸭瘟；□小鹅瘟；□鸭肝炎；□鸭细小；□禽霍乱；□鸭浆膜炎； 使用自家灭活疫苗：□有 □否 疫苗 疫苗类型及亚型 厂家 最后两次免疫时间、剂量 禽流感 □ H5RE-5 □H9 □H5-H9 新城疫 法氏囊 □弱毒苗 □灭活苗 传支 病毒性关节炎 其它 发病情况 群体发病率% 发病数： 群体数： 群体死亡率% （死亡数/群体数） 发病年龄段 群体发病起始时间 如样品来自发病禽，请仔细填写发病主要临床症状和剖检变化。 注：畜、禽样品及登记表请分开记录、编号、分装。  畜群疫病检测样品登记表 *养殖场/屠宰场 名称 青度生猪生态养殖场 *地址 寿宁县（区） 犀溪 镇 大王前 村 采样人 *联系电话 送样人 *畜 种 *采样数量 *采样日期 年 月 日 *样品类型（单选） 血清； □ 组织； □ 拭子； *采自畜类 □屠宰场； □规模场 样品编号 *（以例如1～10的简单阿拉伯数字标识在采样杯或管上，并在此详细填写样品信息） 样品编号（起止） 养殖场样品年龄段（或日龄） /屠宰场动物来源（县名或外省） 样品编号（起止） 养殖场样品年龄段（或日龄） /屠宰场动物来源（县名或外省） 养殖场 基本状况 存栏数 年出栏数 种公畜数 *生产母畜数 母猪反情率 母猪流产率 保育舍成活率 断奶成活率 免 疫 情 况 （养殖场（户）必须填写） 疫苗 疫苗类型 厂家 疫苗名称及免疫时间 *口蹄疫 □自购 (政府提供 (灭活苗 □合成肽苗 中牧实业股份有限公司兰州生物药厂 猪口蹄疫O型灭活苗 *猪 瘟 □自购 (政府提供 (脾淋苗 □细胞苗 广西丽原生物股份有限公司 猪瘟活疫苗 *蓝耳病 □自购 (政府提供 (弱毒苗 □灭活苗 中牧实业股份有限公司成都药械厂 高致病性猪繁殖与呼吸综合症活疫苗 *伪狂犬 □进口苗 □国产苗 *圆环2型 □免疫 □不免疫 其他： 其他： 发 病 情 况 （发病畜填写） 群体发病率% 群体死亡率% （死亡数/群体数） 如样品来自发病畜，请仔细填写发病主要临床症状和剖检变化。 采样要求：如采自发病畜，请采集症状典型、濒死或死亡不久的组织。带*项必填。散养户牲畜采样表 县 乡（镇） 村 序号 牲畜 种类 户主