肺栓塞病例讨论导论.pptVIP

?心电图 肺栓塞实验室检查 “双刃剑” SⅠQⅢTⅢ 完全或不完全性右束支传导阻滞 电轴右偏 V1-4 ：ST段-T波改变 ? 超声心动图检查 肺栓塞实验室检查 经胸或食道超声 间接征象: 右心内径增大 室间隔运动异常 三尖瓣返流 肺动脉高压 直接征象： 肺动脉主干内陈 旧性血栓 新鲜血栓趋于无 回声而难以识别。 ?放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q） PTE确诊标准之一 （1）通气扫描无相应缺损，灌注扫描缺损明显： 高度可能，2 mm以上的栓塞检出率为91％ （2）通气扫描缺损明显，肺灌注扫描正常： 肺实质性病变，可排除PTE。 （3）通气扫描缺损、灌注扫描缺损均明显： 不能诊断或排除，应做肺动脉造影。 （4）通气扫描、灌注扫描均正常： 无异常。 若无通气扫描可参考X线胸片 ? 胸部X线平片： 肺栓塞实验室检查 （1）区域性肺纹理稀疏或消失，Westermark征栓塞近端肺血管扩张而远端肺血管纹理缺如 （2）局部浸润性阴影 （3）肺梗塞征象：楔形病灶 （4）肺不张（24%），患侧横膈抬高（26%） （5）特异性表现：膈上外周楔形致密影 （Hampton驼峰，36%） （6）肺动脉高压征象 （7）胸腔积液 （8）可完全正常 ? 螺旋CT和电子束CT造影 （SCTPA，EBCTPA） 肺栓塞实验室检查 肺栓塞确诊标准之二 显示亚段以上肺动脉栓子 部分充盈缺损：半月形 中心性充盈缺损：双轨征 环形充盈缺损：附壁血栓 完全梗阻，远端血管不显影：截断征 直接征象： SCTPA 肺栓塞实验室检查 SCTPA 肺栓塞实验室检查 主肺动脉及左右肺动脉扩张 玛赛克征 区域性肺纹理稀疏或消失 局部浸润性阴影 楔形病灶 肺不张 胸腔积液 间接征象： ? 核磁共振成像（MRI） 肺栓塞实验室检查 肺栓塞确诊标准之三 避免了注射碘造影剂的缺陷。 识别新旧血栓 ?选择性肺动脉造影（conventional pulmonary angiography,CPA）： 肺栓塞确诊标准之四 可观测到直径2-3mm的血管。 缺点：创伤性，发生致命性或严重并发症的可能。 “金标准” 【诊断 】 Diagnosis （1）选择性肺动脉血管造影 （2）螺旋CT或电子束CT （3）肺通气／灌注扫描 （4）磁共振 确诊手段： 抗 凝 溶 栓 治疗 ?抗凝治疗 抗凝物质： 普通肝素（肝素） 低分子肝素 华法令 可有效的防止血栓的再形成和复发，同时机体自身的纤溶机制可溶解已形成的栓子。 持续静脉滴注： 检测指标：APTT达到并维持于基础值的1.5-2.5倍， 持续7-10天； 副作用：出血 肝 素 APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定间隔时间(h) 治疗前测基础APTT 初始剂量：80U/kg静推，然后18U/kg/h静滴 4～6 ? APTT35s（1.2倍对照值） 予80U/kg静推，然后增加静滴剂量4U/kg/h ? 4～6 ? APTT35～45s（1.2～1.5倍对照值） 予40U/kg静推，然后增加静滴剂量2U/kg/h ? 4～6 ? APTT46～70s（1.5～2.3倍对照值） 无需调整剂量 4～6 ? APTT71～90s（2.3～ 3.0倍对照值） 减少静滴剂量2U/kg/h 4～6 ? APTT90s（3倍对照值） 停药1h，然后减少剂量3 U/kg/h后恢复静滴 ? 肺栓塞治疗 半衰期长 出血倾向低 无需监测血小板数量 剂量：0.1ml/10kg或3000-6000IU/12小时, 皮下注射 至少5天 低分子肝素 肺栓塞治疗 用肝素/低分子肝素后第1-3天加用 起效时间为2-3天，故在肝素停药前3-4天即开始投药 PT延长1.5-2.5倍或国际标准化比率（INR）达到2.0-3.0时，停用肝素/低分子肝素 疗程：3-6个月，如栓塞危险因素