2010年执业医师实践综合第17讲.docVIP

临床执业医师实践综合精讲班第17讲讲义 进食哽噎、疼痛、吞咽困难 第十九节 进食哽噎、疼痛、吞咽困难 一、概述 进食哽噎、疼痛，吞咽困难是一组常见消化系统临床症状，患者在咽下食物时有梗阻的感觉，并且常常能指出梗阻的部位。吞咽困难往往有重要的临床意义。 二、病因、发病机制和临床表现 1．口腔、咽、喉病变 可以影响正常吞咽动作。各种口腔、咽、喉感染，如口腔炎、扁桃体脓肿、咽后壁脓肿、白喉、咽喉部结核以及肿瘤，如果伴有剧烈疼痛都可以造成吞咽困难。 2．食管、胃疾病 （1）先天性疾病：新生儿或哺乳期出现吞咽困难或呕吐，应考虑先天性疾病，如食管蹼、食管狭窄、食管闭锁、食管气管瘘、短食管症、先天性巨食管症等。 （2）食管异物或意外损伤：儿童突然出现的吞咽困难应该注意异物阻塞的可能。误服腐蚀性物质，引起食管损伤，进而造成瘢痕狭窄，表现为吞咽困难逐渐加重。此类病人常有较明确的病史和主诉，消化道钡剂造影可以明确狭窄部位及程度，狭窄部位上方可见食管明显扩张。 （3）食管炎：①消化性食管炎，也称为返流性食管炎。是由于胃酸返流造成的，常出现于先天性短食管、食管裂孔疝、食管异位胃液分泌腺、胃食管吻合术后，病变多局限在食管下段，食管粘膜充血水肿、痉挛，甚至形成溃疡及瘢痕性狭窄。主要表现为吞咽困难、疼痛、反酸、嗳气，少数合并呕吐，甚至呕血。②非特异性食管炎与饮食、营养、口腔卫生等因素有关，表现为食管粘膜充血、水肿、粗糙、增厚等炎症改变。营养缺乏、粘膜受损、感染、糖尿病、脑部疾病、动脉硬化都可能是病因之一。一般以进食时胸骨后烧灼感、疼痛为主，部位不固定。 （4）食管癌：早期以进食后异物感、胸骨后不适为主，病程中以进行性吞咽困难为主要特点。食管镜检查发现黏膜充血、水肿、浅溃疡，行镜下活检有利于明确诊断。钡剂造影可见黏膜中断、破坏，管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，蠕动消失，钡剂滞留，其上方食管扩张。 （5）食管良性肿瘤：以食管平滑肌瘤为多见，常为单发，肿瘤增大阻塞管腔时，可出现吞咽困难，多数症状轻微，或呈间歇性，病程较长。食管钡剂造影可见边缘清晰、光滑，呈半圆形充盈缺损，与食管壁常呈锐角，无黏膜破坏及龛影。确诊后应今早手术。 （6）食管憩室：①咽食管憩室多为膨出型憩室，由复层鳞状上皮和黏膜下层组成，仅在憩室颈部有肌层，大小不一，当憩室逐渐增大后可以有咽部不适感，食物进入憩室及食物滞留，使憩室进一步增大，压迫食管，进而引起吞咽困难。滞留食物还可以引起炎症及溃疡，甚至出血、穿孔。②食管中段多发生牵出型憩室，常由于肺门部淋巴结炎症瘢痕性牵拉所致。当有炎症、溃疡时出现胸骨后疼痛，吞咽困难。诊断主要依靠食管钡剂造影。 （7）食管结核：罕见，多为继发性，增值性病变可以形成结核瘤，进而阻塞食管，引起吞咽困难。一般进展缓慢，当活动性肺结核，尤其是开放性肺结核出现吞咽困难时应考虑食管结核的可能。 （8）食管裂孔疝：腹段食管及贲门、胃底经食管裂孔进入胸腔。多发生在50岁以上，女性多于男性，尤其是肥胖、食管裂孔宽松的患者；而腹压增高，如妊娠、腹腔肿瘤、便秘可以加重病情，出现吞咽困难症状，常合并返流性食管炎。 （9）食管受压所致吞咽困难：各种纵隔肿瘤、巨大甲状腺、先天性纵隔大血管畸形、主动脉瘤、心房异常增大、心包积液等，均可能压迫食管，造成吞咽困难。 （10）胃癌，尤其是贲门癌，经常侵犯食管下段，造成食管狭窄，出现吞咽困难。 3．神经肌肉病变或失功能 （1）神经肌肉病变 1）重症肌无力：症状常首先表现为睁眼困难，但有时会累及延髓支配的肌肉，出现吞咽困难，夜间较为明显，往往开始进食时尚好，进食过程中出现吞咽困难，可因此而消瘦。 2）舌咽神经、迷走神经麻痹，可以引起吞咽困难。 3）结缔组织病：皮肌炎可导致食管蠕动缓慢甚至丧失，硬皮病可以出现食管肌层及粘膜下层被纤维组织替代，粘膜出血、溃疡、萎缩，从而造成吞咽困难。 4）全身感染：破伤风、狂犬病可累及舌咽肌，出现痉挛可以造成吞咽困难。 （2）神经肌肉功能失常：①贲门失弛缓症是由于吞咽时食管体部无蠕动，贲门部平滑肌不能正常舒张引起的进食困难。多见于20～50岁，女性稍多。主要是由于食管下端及贲门的神经功能丧失，肌肉不能正常舒张，局部压力增高，下咽食物发生滞留，贲门上方食管扩张，贲门部平滑肌肥厚。此病与精神、情绪有较密切的关系，症状时轻时重，全身一般情况良好。X线钡剂检查有特征性的征象。②食道痉挛表现为吞咽困难、食物、胃酸反流以及剧烈胸痛。多见于女性，食道压力测定有一定的诊断意义。（可有咽水困难） 诊断思路 三、诊断思路 1．病史采集要点 1）出现吞咽困难的发病年龄：新生儿、婴幼儿首先考虑先天性疾病；幼儿及学龄儿童应注意异物、损伤及感染性疾病；老年人要考虑肿瘤。 2）询问吞咽困难