胸腰椎爆裂性骨折的治疗.ppt

胸腰椎爆裂性骨折的治疗  Treatment of Thoracolumbar Fractures 戴力扬上海交通大学医学院附属新华医院 胸腰椎爆裂性骨折 爆裂性骨折: 占胸腰椎骨折58%～81% 高能量损伤 神经功能损害: 30% ～ 90% 后凸畸形 后凸畸形 临床表现 疼痛 神经损害 发生率 国外:7.6～10.4° 国内: ? 国内报道 王清, 等. 胸腰椎骨折伴截瘫后路椎弓根内固定术后的前路翻修术. 中华创伤杂志2006;22:353-356 21例中16例神经功能改善 钱邦平, 等. 后外侧融合对胸腰椎爆裂型骨折疗效的影响. 中华创伤杂志 2006;22:121-125 30例翻修手术 徐宝山, 等. 经后路短节段内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效. 中华骨科杂志 2002;641-647 68例平均随访8年, 矫正丢失12.0 °, 内固定失败8例　 后凸畸形的原因: 椎间盘塌陷 自然史 127例随访3～12年 后凸矫正丢失度与椎体粉碎程度有显著相关性 椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失 骨折原因 骨折原因 脊柱外科最具争议领域之一 争议 机制 诊断 治疗 Denis F. The three column spine and its significance in the classi-fication of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831 三柱理论 Denis分类 骨折与三柱损伤的关系 骨折类型 前柱损伤 中柱损伤 后柱损伤压缩骨折 压缩 无 无或牵张爆裂骨折 压缩 压缩 无安全带损伤 无或压缩 牵张 牵张骨折脱位 压缩、旋转 牵张、旋转 牵张、旋转 或剪切 或剪切 或剪切 AO分类 A、B、C 3型 55个亚组 复杂，重复性不理想 载荷分享 损伤严重 Yes: 前路 No: 后路 根据 椎体粉碎 椎管狭窄 后凸畸形 骨折稳定性分析: 压缩性骨折 多数为稳定性骨折 后柱损伤: 不稳定性骨折 骨折稳定性分析: 爆裂性骨折 中柱损伤 AO分类中分属A3组和C型 稳定程度差异大 骨折稳定性分析: 屈曲牵张性骨折 多为三柱损伤 AO分类: B型骨折 骨折稳定性分析: 骨折脱位 损伤机制复杂 稳定性差 对于稳定性的思考 早期 恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性 为神经功能恢复创造有利条件 晚期 无不愈合 无不融合 无内固定失败 无明显后凸畸形矫正丢失 手术 vs 非手术　 缺乏高质量的随机对照研究 椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失 1980s 三柱理论 爆裂性骨折 的定义 后路内固定手术 间接复位与内固定: 椎弓根螺钉系统 矫正力相应增大 保证了内固定的稳定性 节段融合 间接复位与内固定: 椎弓根螺钉系统 术前充分了解前、中柱的稳定性以保证手术成功率 避免手术后进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形 后路手术 后路手术 前路及前后路联合手术 胸腰椎爆裂性骨折治疗 载荷分享评分 唯一评价椎体粉碎程度的评分 能否全面应用? 采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗 载荷分享评分与稳定性负相关 载荷分享评分应用的可靠性 采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗 载荷分享评分应用的可靠性 观察者间:√ 观察者内:√ 非手术治疗 正方 无手术并发症及危险 同样可复位 神经功能恶化罕见 椎管重建 反方 不利于早期康复 后期容易发生后凸畸形 脊髓空洞: ? 椎管重建: 骨折块大时? 非手术治疗 回顾性分析127例 随访3～7年 结果：LKC与载荷分享评分相关显著 其中椎体粉碎程度与载荷分享评分相关显著 ７例需要再手术者有６例≥７ 椎管重建及其意义 回顾性分析 未治疗7例 非手术治疗16例 手术治疗8例 结果 椎管重建√ 意义 无神经损害非手术治疗 远期: ? 载荷分享评分可用于非手术与手术适应证选择 提示１：后凸畸形发生主要是由于椎间盘塌陷 提示２：部分病例可能不需要融合 提示３：部分病例即使融合也可能塌陷 随机对照前瞻性研究 载荷分享评分≥7 前路钉板系统固定 后柱损伤 VS无后柱损伤 支撑性植骨VS钛网 不需要联合手术 随机对照前瞻性研究 载荷分享评分≤6 后路短节段椎弓根螺钉固定 不植骨 VS 后外侧