脑梗死的护理查房.ppt

脑 梗 死 的 疾 病 查 房 实习生：王涛 方全凤 带教老师：金金 一、患 者 信 息 二、基 本 情 况 三、体 格 检 查 四、辅 助 检 查 五、病 程 记 录 七、宣 教 六、护 理 计 划 目 录 一、患 者 信 息 床号：1003 姓名：茹旻 性别：男 年龄：39岁 籍贯：浙江省杭州市 入院诊断：脑梗死 二、基 本 情 况 主诉：突发右侧肢体反复活动不利近5小时。 现病史：患者于5小时前（2016.3.3 19:55）无明显诱因下出现右侧肢体活动 不利，伴头晕，左眼视力模糊，一过性眼前黑朦，无明显头晕头痛， 无视物旋转，无意识障碍，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无耳鸣、听力 下降，伴口齿不清，站立不稳，自行坐在地上，未跌倒，无大小便失 禁，无吞咽困难，无饮水呛咳，无明显胸痛、胸闷、气急等，无发热 咳嗽，当时同事发现其无法自行站立，遂将其送至我院急诊就诊，急 查头颅CT未见明显异常，请神经内科会诊，行NIHss评分0分，血压 170/116mmHg。 既往史：患者既往有高血压病史3年余，不规则服用安博维0.5#QD，血压控 制情况不详。否认有糖尿病、冠心病等重大内科疾病史。否认肝炎、 肺结核等传染史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物及药物 过敏史。预防接种史随社会。 个人史：出生并长期居住于杭州，电力职工，大专文化，有饮酒史10余年， 每日半斤白酒；吸烟史3年，每日5、6支；否认其他不良嗜好。无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，否认疫水疫源接触 史。 婚育史：适龄结婚，育有1子，妻与子均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母健在，均有高血压史，有1弟，体健，否认两代三系家族传染病 史。 血压：145/106mmHg 三、体 格 检 查 脑膜刺激征 颈项强直：软 Kernig征：阴性 Lasegue征：阴性 血压：145/106mmHg 坠床/跌倒评分：1分 体温：36.0℃ 脉搏：94次/分 呼吸：17次/分 体重：90kg Braden评分：16分 四、辅 助 检 查 2016.3.3 头颅CT：未见明显高密度病灶。 3.7 超声示：门静脉内径未见增宽，胆总管未见增宽，主胰管未见扩 张。 X线示：双侧骨性胸廓对称，双肺纹理清晰，肺内未见明显实质性 病灶。 3.8 CT示：所见主动脉弓、头臂干、双侧颈内显影清晰，未见明显狭 窄及充盈缺损。 五、病 程 记 录 2016.3.4 因患者当时症状完全缓解，神经系统查体未及明确阳性体征 且未能联系上患者家属，故未予以溶栓治疗，予乌拉地尔静 脉降压，硝酸甘油舌下含服。23:05患者再次出现右侧肢体活 动不利，言语含糊，性NIHss评分13分，予阿替普酶80mg 溶栓治疗。 3.5 患者右侧肢体活动不利，伴头晕，左眼视力模糊，无意识障 碍，无肢体抽搐，无明显胸痛、胸闷、气急，伴口齿不清。 继续予以神经内科护理常规，现改为二级护理。继续予阿替 普酶溶栓治疗，24h后予阿司匹林0.3g，长春西汀、丹红注 射液活血化瘀改善脑循环，苏肽生营养神经，泮多拉唑针护 胃等药物治疗。 3.6 脑梗死诊断基本明确，血脂危险分层为极高危，予他汀降脂 稳定斑块治疗。 3.7 患者神志清，精神可，语言清晰，查体合作。病情控制尚可 继续实行前治疗方案，密切关注患者活动情况。 六、护 理 计 划 1、出院计划 目的：家属掌握预防脑梗死复发的注意事项 措施：（1）慎起居，避风寒，防外感，保持乐观情绪，心情舒畅，防止七 情内伤； （2）注意气候寒暖变化，避免六淫外袭。生活起居有规律，保