药店换证材料模板(成型).doc

××××××药店 换发《药品经营许可证》申报资料 年 月 日 换发《药品经营许可证》申报资料 序号 目 录 页码 1 换证申请书 2 《换发药品经营许可证申请审批表》 3 药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章） 4 法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件（复印件加盖企业公章） 5 企业营业场所地理位置图（标明方位）、平面布局图（标明面积） 6 企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章） 7 对照《GSP认证检查评定标准》的自查报告 8 辖区食品药品监督管理部门出具的证明 9 申请材料真实性的自我保证声明 说 明 1、所有材料均为A4纸，前后封皮装订； 2、所有材料均为打印，申请书及租房合同等需要的个人签字例外； 3、材料内容页与目录顺序必须一致； 4、暂缺公章的企业负责人在盖章处摁手印； 5、新证换发后，应在领新证的同时交回旧证。 关于××××药店申请换证的报告 市食品药品监督管理局： 我店《药品经营许可证》于××××年××月×× 日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。 特此报告。 ××××药店（盖章） ××××年××月××日 换发《药品经营许可证》 申请审批表 企业名称（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 企业法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　 企业负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期：　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 审查部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填　表　说　明 一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。 二、非企业法人单位填写企业负责人。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。 企业基本情况 企业名称 许可证号 注册地址 联系电话 经营范围 中成药　□　　　中药饮片　□　　　　化学药制剂□ 抗生素　□ 生化药品 □ 生物制剂 □ 企业法人 学历 职称 是否执业药师 从事药品经营工作年限 负责人 学历 职称 是否执业药师 从事药品经营工作年限 质管员 学历 职称 是否执业药师 从事药品经营工作年限 营业场所情况面积 租赁　□　自建（购）□ 设施设备基本情况 计算机网络 □ 冷藏设备 □ 电子监管设备 □ 经营中药饮片设备 □ 温湿度监控设备 □ 其 他 情 况 说 明 审批意见 旗县局意见 负责人： 年 月 日（章） 签名：　　　　　　　年　　月　　日 审查意见 经办人： 年 月 日 　　　　　　　 审核意见 负责人： 年 月 日 签名：　　　　　　　年　　月　　日 审批意见 分管局长： 年 月 日 签名：　　　　　　　年　　月　　日 许可证内容 企业名称 注册地址 法人（负责人） 质管员 经营方式 零售　 经营范围 中成药□　中药饮片□　化学药制剂□　 抗生素□　生化药品□　生物制品□ 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自　　 年 月　日至　　年　月　日 企业营业场所地理位置图、平面布局图 （此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积） ××药店（盖章） ××××年× 月 ×日 ×××药店GSP 自查报告 （该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出） 乌兰察布市食品药品监督管理局: XX药店成立于 年 月 日，我们坚持 “品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科