前列腺癌近距离放射治疗的临床进展.docVIP

　　前列腺癌近距离放射治疗的临床进展 【关键词】 前列腺癌；放射 治疗 　1 概述 据报道，2002年美国前列腺癌(prostate cancer, PCa)的新发患者数高达18.9万/年，因前列腺癌死亡约3.02万人[1]。在我国的发病率也呈不断上升趋势，70岁以上男性的潜伏性前列腺癌的发病率为25%，其中9.51‰可 发展 成临床前列腺癌。 目前 ，多采用前列腺癌根治术和近距离放射治疗，以达到根治的效果。近距离放疗(Brachytherapy)是在Ｂ超或CT、磁共振成像(MRI)引导下，通过治疗计划系统的引导装置将放射源植入到前列腺内，以内放疗的方式达到治疗肿瘤的目的，同时保证传递至周围正常结构的放射剂量最小。在美国，1996年仅4.2%局限性前列腺癌患者接受近距离治疗[2]，1999年近距离治疗已几乎和根治术一样普及[3]，预计到2006年，将有50%前列腺癌患者接受近距离治疗[2]。前列腺癌近距离放疗因其疗效肯定确切，微创，且并发症少的优点逐渐被患者所接受。 2 历史 与回顾、优点 前列腺癌近距离放疗开始于1910年，Pasteau在直肠指诊指引下经会阴插入放射性镭针治疗PCa。1952年，Flocks组织间注射胶体金溶液治疗前列腺癌[4]。1972年，期和G2期对放射线较敏感，而S期的细胞则不敏感[7]。 近距离治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。常用的放射性核素近距离放射治疗常用的放射性核素有碘125(125I)、钯103(103Pd)、铱192(192Ir)和金198(198Au)等。目前，国内开展永久粒子种植治疗，主要采用125I和103Pd。 4 适应证与禁忌证 粒子植入的指征(美国近距离治疗协会American Brachytherapy Society，ABS推荐[8]) 4.1 适应证 (1)单纯近距离治疗的适应证：①临床分期为T1-T2a期；②Gleason评分为2-6分；③血PSAlt;10μg/L。(2)近距离治疗作为外放疗的补充治疗的适应证：①临床分期为T2b、T2c；②Gleason评分为8-10分；③血PSAgt;20μg/L；④周围神经受侵；⑤多点活检病理结果为阳性；⑥双侧活检病理结果为阳性；⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。(3)Gleason评分为7或血PSA为10-20μg/L：根据具体情况而定。(4)近距离治疗(包括作为外放疗的补充治疗)联合雄激素阻断治疗的适应证:术前前列腺体积gt;60mL，需使用雄激素阻断使前列腺缩小。 4.2 禁忌证 ①预计生存期少于5年；②TURP后缺损较大或预后不佳；③一般情况差；④有远处转移。相对禁忌证：①腺体大于60mL；②既往行TURP；③中叶突出；④严重糖尿病；⑤有多次盆腔放射治疗及手术史；⑥美国泌尿外 科学 会(AUA)评分较高者。 5 步骤与 方法 粒子种植的标准模式是在模板和TRUS的引导下经会阴进行粒子种植。所需设备包括三维立体治疗计划系统、超声仪和粒子植入设备。近距离放射治疗应包括三个步骤：①前列腺超声图像的采集和治疗计划的制定；②种子植入；③术后剂量分布情况的评估。 5.1 近距离放射治疗的术前准备 服用抗菌药物、清洁灌肠是常规的术前准备。前列腺较大或耻骨弓过窄的患者在进行治疗时穿刺针常受到耻骨的阻挡，在术前应对患者的前列腺体积和耻骨弓进行评估。进行125I近距离放射治疗时设定的剂量通常是140Gy， ABS建议采用周围修正装栽法，尽可能使尿道受量小于两倍处方剂量，在经尿道前列腺电切术(TURP)后行粒子种植时，此法尤为重要[78]。ABS建议，对单纯近距离治疗者，125I的剂量为144Gy，103Pd为115-120Gy。处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3-8mm的范围，因此，前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍。因为部分患者有前列腺包膜外侵犯的可能，或是因为粒子植入的偏差，两者的不确定性分别为5mm及3mm[910]。 5.2 种子植入 先留置导尿管并向膀胱内注入造影剂，然后在经直肠超声的引导下根据制定的治疗计划从会阴部进行前列腺穿刺。当确定穿刺针到达指定的位置时，再通过种子植入装置将种子植入到指定的位置。术中可以通过Ｘ线透视了解及调整种子分布的情况。当种子全部植入结束后进行膀胱镜检查，将落入膀胱内的种子取出。术后第一天应静脉注射抗菌药物及止血药物。术后留置导尿的时间则根据术前前列腺体积、排尿情况来决定。 5.3 术后剂量分布的评估 由于治疗后前列腺水肿、治疗过程中前列腺移动以及操作过程等不确定因素，需要通过术后剂量分布的评估了解放射剂量在前列腺内是如何分布的，这与近距离放射治疗的疗效及并发症密切相关。术后剂量分布评估常用CT来完成。CT扫描发现增大的前列腺可能来源于水