前臂外伤致正中神经损伤的治疗.docVIP

　　前臂外伤致正中神经损伤的治疗 【关键词】 正中神经；损伤；显微外科手术 　　正中神经是支配前臂和手的重要神经之一。前臂部位的正中神经损伤若得不到及时有效地修复，常造成严重的手功能障碍。1997年1月—2006年1月，我院手术 治疗 外伤性前臂正中神经损伤132例，术后随访1年以上者71例，疗效比较满意。 　　1 资料与 方法 1．1 一般资料 　　本组共71例，男52例，女19例；年龄15~59岁，平均26岁。致伤原因：刀砍伤23例，玻璃割伤16例，电锯伤13例， 压砸伤8例，车祸伤7例，机器绞伤4例。开放性损伤64例，闭合性损伤7例。损伤部位：前臂上段12例，中段15例，下段44例。神经修复时间：急诊修复(6~8 h)56例，延迟修复(伤后2~4周)9例，二期修复(1~3个月)6例。合并伤：肌腱肌肉损伤71例，尺桡骨骨折15例，尺神经损伤18例，桡、尺动脉损伤52例，前臂软组织缺损6例。术前检查7l例中桡侧3指半感觉丧失64例，感觉减退7例。屈指功能受限或丧失71例。拇指对掌功能丧失63例。 1．2 手术方法 　　臂丛麻醉、气压止血带下手术：(1)开放性损伤者在彻底清创后，适当扩大原伤口。闭合性损伤取相应部位的切口。(2)合并骨折者以克氏针或外固定架固定。肌腱损伤作直接缝合或肌腱转位或残腱移植。合并动脉损伤者直接吻合。(3)充分显露前臂正中神经，见58例的神经完全或基本断裂，断端整齐，缺损在2 cm 以内者在无张力的情况下，于显微镜下以8-0无创涤纶线行神经外膜、束膜缝合术。6例神经受压及粘连者，作神经外、内松解术。6例神经缺损超过3~4 cm 者，取腓肠神经作电缆式神经移植(4~7 cm)。术后用石膏托固定4~6周。术后常规早期开展康复锻炼。 　　2 结果 　　71例术后随访时间最短为1年，最长为4年，平均1年8个月。根据中华医学会手外 科学 会正中神经修复后功能评定试用标准评分[1]：优15例，良32例，可16例，差6例，优良率为66.2%。 　　3 讨论 　　3．1 外伤致正中神经损伤的特点　　正中神经在前臂中上段外伤和腕部损伤时因症状不明显易漏诊。本组4例在腕部和前臂上段2处损伤，故对伤情复杂考虑可能发生多段损伤者，术中必须仔细探查，最好能 应用 术中肌电检测。本组8例由于致伤原因为钝性损伤，急诊时难以确定损伤范围，故在伤后3周神经损伤范围明确后再作神经手术。本组3例系闭合性损伤(挫伤和牵拉伤)引起神经损伤，术中见神经外膜完整，但在切开外膜后，发现轴索有不同程度的断伤，即行束膜缝合术。故对挫伤和牵拉伤引起的神经损伤，术中应剪开外膜，明确轴索有无损伤。 　　3．2 手术经验 　　(1)对于开放性损伤，都应力争一期修复。对神经断端不齐，挫伤严重，或伤口污染严重者，可作延迟一期修复。对于闭合性神经损伤，程度较轻者观察1~3个月，如有恢复不必手术，如无则应立即手术探查。(2)神经缺损lt;2 cm 时，可通过屈曲腕关节和游离近远端神经干来克服，但最大屈曲角度以20°为宜，而游离范围以2~3 cm 为佳。游离过多会 影响 神经断端血运。神经缺损gt;4 cm 时应作神经移植。(3)合并软组织缺损时，不宜强行缝合。如软组织条件尚好，可行植皮或皮瓣转移。对需行皮瓣转移的患者，如其神经缺损较多，则先行皮瓣修复，二期作神经移植术。 3．3 康复训练 方法 　　(1)早期康复(术后3个月内)：早期康复可促进伤口的愈合，避免神经、肌腱的过度粘连，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。主要方法：①合并肌腱损伤的患者，术后早期安装弹性支具，靠橡皮条弹性牵引进行主动伸指、被动屈指练习。②用紫外线和超短波行物理 治疗 ，促进伤口愈合，减轻肿胀[2]。③低频电磁场刺激，促进神经再生。④采用局部按摩、日常生活和家务训练、职业技巧练习等。(2)晚期康复(术后3个月以后)：强化手部的感觉康复训练。主要方法：①用铅笔尖刺激健侧和患侧的手指端，闭眼记住刺与不刺的差别。②用健侧和患侧手触摸粗糙和光滑的物体，闭眼记住两者的差别。③利用带孔和不带孔的硬币，辨认其差别。④用健侧和患侧手触冷水和温水，闭眼记住差别。 【 参考