反向牵引复位治疗胫骨近端骨折.docVIP

　　反向牵引复位治疗胫骨近端骨折 高能量损伤所致胫骨近端骨折的病人，由于受伤时暴力较大，骨折粉碎严重，局部软组织条件较差，临床 治疗 方法 虽较多，但效果不满意，其最佳治疗方法的选择一直是争论的焦点。我科采用平衡牵引器行膝关节间反牵引复位，闭合穿针撬拨方法治疗高能量损伤胫骨近端骨折16 例，疗效满意。　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组16 例，男12 例，女4 例；年龄27～56 岁，平均39.5 岁。受伤原因主要是车祸伤，有1 例为高处坠落伤。骨折按schatzler分类均属高能量损伤，其中Ⅳ型4 例，Ⅴ型7 例，Ⅵ型5 例。9 例有开放伤口，骨折端与外界相通。7 例合并有其他部位的损伤和骨折。3 例行MRI检查，内侧副韧带损伤2 例，外侧半月板损伤2 例，内侧半月板损伤1 例，前交叉韧带损伤1 例。 　　所有开放伤口的病人入院后首先在局麻下行严格清创，直接缝合伤口。对于挫伤、坏死严重的皮肤如不能缝合，可直接敷料包扎留待以后处理。然后根据情况，暂时行石膏固定或持续胫骨牵引治疗。16 例中临时行石膏固定6 例，行胫骨牵引10 例，牵引针位于胫骨中1/3处，以后手术时可不必再行胫骨穿针。抬高患肢， 应用 消肿、消炎等药物对症处理，待肿胀减退或其他症状好转后再进行手术。受伤距手术时间，最短3 d，最长16 d，平均8.2 d。 　　1.2 手术方法和术后处理 患者仰卧于手术台上，选用直径3.5 mm或3.0 mm骨圆针先行股骨髁上穿针，要求骨圆针方向尽量与膝关节平行，再在胫骨中1/3处行胫骨穿针，要求钢针与股骨髁上牵引针保持平行。术前行胫骨牵引者，其牵引针可保留不必再行胫骨穿针。两助手分别通过牵引骨圆针行反向牵引，术者通过应用挤压及内、外翻膝关节等手法整复骨折。C臂X线机透视下，若骨折复位满意，关节面平整，可直接安装两侧的牵引杆。若位置不满意，关节面有部分塌陷时，可在C臂透视下选用直径2.5～3.0 mm骨圆针行撬拨复位，将压缩骨块撬起后闭合穿1～2根骨圆针固定。位置满意后，安装两侧平衡牵引螺杆，通过两侧牵引杆可调整牵引力的大小，持续行膝关节反向牵引。 　　术后行患肢石膏托固定4～6周，定期复查X线片，根据X线片显示骨折对位，随时调整牵引力的大小，维持骨折和下肢力线的正常位置。根据骨折愈合情况，在术后6～10周去除平衡牵引器，进行膝关节功能锻炼。3个月内不下地负重。 　　1.3 治疗结果 本组病例随访4～18个月，平均10个月。平衡牵引器行持续膝关节牵引平均8周，骨折愈合时间10～18周，平均12周。本组病例未发生针道感染、骨髓炎等并发症，亦未发生血管、神经损伤。3 例开放骨折病例出现胫前皮肤坏死，经换药、植皮等治疗创面愈合。2 例合并半月板损伤病例术后出现膝关节疼痛、弹响，经保守治疗好转。 　　临床疗效根据膝关节活动范围、疼痛、畸形、行走能力、恢复工作情况等，按Sanders［1］膝关节评分法评估疗效，16 例中优6 例，良8 例，可2 例。 　　2 讨论 　　严重粉碎性高能量损伤的胫骨近端骨折，临床上常用的 治疗 方法 有牵引、石膏固定及切开复位内固定等，但没有一种可以取得肯定的长期疗效。传统的治疗观念要求精确恢复关节面平整，对骨折端予以坚强稳定的内固定，允许早期的关节活动。但高能量损伤的病人由于局部皮肤软组织挫伤严重，切开复位易发生感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症。对胫骨关节面粉碎严重的Ⅴ、Ⅵ型骨折，即使行切开直视下复位亦难于达到解剖复位，且手术中对骨膜剥离大， 影响 骨折端的血运，极易发生骨折不愈合和延迟愈合。有的作者主张在牵引下早期活动进行关节面模造，但单纯牵引难于维持正常膝关节力线，对膝内、外翻畸形也很难矫正，对存有关节面部分塌陷者，复位不理想。 　　我们 应用 平衡牵引器通过股骨髁上和胫骨的骨圆针行膝关节间反向牵引，可达到间接复位的目的。通过关节囊、侧副韧带和交叉韧带的牵拉作用，可使骨折块复位，再通过手法整复可使骨折得到进一步复位。对移位和压缩较明显的骨折在C臂机透视下撬拨复位闭合穿针固定，多数骨折可得到较理想的复位。 　　我们应用本方法治疗高能量损伤的胫骨近端骨折有以下优点：a)手术创伤小，操作简单。行膝关节间反向牵引的平衡牵引器只需股骨髁上和胫骨的2根骨圆针，通过骨圆针安装两侧的牵引杆。手术主要是通过间接复位技术和闭合技术，不会继续加重皮肤和软组织的损伤，术中不切开皮肤和软组织，不剥离骨膜，未破坏骨折块的血运，骨折愈合较快，也降低了感染率；b)膝关节持续牵引力量均匀，易于维持骨折的位置，平衡牵引器操作灵活，可随时调整牵引力量大小。对于关节面压缩粉碎严重的骨折，即使术中不能达到完全解剖复位，关节面不平小于2 mm，也不会影响功能。但通过调节两侧牵引杆牵引力的大小，可矫正膝内、