肺栓塞的规范化诊断和治疗综述.ppt

肺栓塞的规范化诊断与治疗;一、概述;(一)流行病学情况;北京安贞医院85年～ 99年确诊肺栓塞149例，其中95年以后诊断病例是以往10年的4倍。 病死率由42.0%降至9.0%。 误诊、漏诊率为57.7%。;（二）肺栓塞的名词与定义; 1.肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。; 2.肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。 ; 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）。PTE常为DVT的并发症。; 3.肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。; 肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10％，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。;??;二、危险因素;PET的危险因素包括：;表1 PTE的原发危险因素 抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏;表2 PTE的继发危险因素 创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折（50％～75％） 充血性心力衰竭（＞12％） 脊髓损伤（50％～100％） 急性心肌梗死（5％～35％） 外科手术后 恶性肿瘤 疝修补术（5％） 肥胖 腹部大手术（15％～30％） 因各种原因的制动/长期卧床 冠状动脉搭桥术（3％～9％） 长途航空或乘车旅行脑卒中（30％～60％） 口服避孕药中心静脉插管 真性红细胞增多症 吸烟 巨球蛋白症 妊娠/产褥期 植入人工假体血液粘滞度增高 高龄; 安贞医院149例PTE患者中有13.4%是由于心血管介入性操作而诱发。; 表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶Ⅲ活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生DVT而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。;三、病理与病理生理;1. 下腔V经路： 下肢深V，腘V－髂V段（占50％～90％），盆腔V丛 2. 上腔V经路： 颈内、锁骨下V置管、V内化疗 3. 右心腔;;神经体液因素;;;四、临床表现;（一）症状;(4) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。 (5) 咯血(11%～30％)：常为小量咯血，大咯血少见。 (6) 咳嗽(20%～37％)。 (7) 心悸(10%～18％)。 ;（二）体征;(6) 颈静脉充盈或搏动（12％）。 (7) 肺部可闻及哮鸣音（5％）和（或）细湿罗音(18%～51％)，偶可闻及血管杂音。 (8) 胸腔积液的相应体征（24% ～ 30％）。 (9) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23％），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。 ;（三）深V血栓的症状与体征;五、辅助检查;（一）一般实验室检查;（二）血浆D一二聚体; D－二聚体对急性PTE，敏感性达92％～ 100％；但特异性较低，仅为40%～43％。其含量500?g/L可基本排除PTE。 ;（三）ECG;;（四）胸部